SEI'GHiTARIAT D7¥ERA1-1

JL SH LTAl'd HASA I•4 UI3DI N TO-82TE LP. 2 I 0 11

Barru, J8 Juni
2022 x e p a d a
Nomor 861.1/D899 /BKPSD+/ v Yth. Kepala SKPD/unit kerja lingkup
!//2022 Lampiran . 3 (tiga) lembar Pemerintah Kabupaten Barru
Perihal : Pemasukan Berkas Usulan di -
Tanda Kehormatan Satyalancana Tempat
Karya Satya Periode Agustus
2023.
Berdasarkan surat Sekretaris Jenderal Kementerian Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 861.1/3476/SJ Hal Prosedur Usul Tanda
Kehormatan Satyalancana Karya Satya, maka dengan ini disampaikan hal hal
sebagai berikut :

1. Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja dengan penuh pengabdian,

kejujuran, kecakapan, kinerja dan disiplin secara terus menerus sekurang-
kurangnya 10, 2D dan 30 tahun dapat diusulkan untuk mendapat/ran
tanda kehormatan satyalancana karya satya, dengan melampirkan
keiengkapan berkas sebagai berikut :
a. Foto copy SK CPN5;
b. Foto copy SK Pangkat Terakhir;
c. Foto copy SK Jabatan Terakhir;
d. Foto copy Konversi NIP Baru;
e. Surat Pe‹nyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disip\in sedang/berat
ditandatangani kepala SKPD (contoh format terlampir);
f. Daftar riwayat hidup yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan
kepala SKPD dengan mencantumkan tempat, tanggal, bulan, tahun
saat dibuat (contoh format terlampir);
g. Surat pengantar dari kepala SKPD / unit kerja.
Berkas tersebut dibuat 1 (satu) rangkap dan dimasukkan dalam map
warna h/jau untuL pengusulan IO tahun, map wanna kuning unt c/k:
pertgusofan 2o tahun dan map warna biru untuk pengusulan 30 tahun.
2. Berkas usulan dimaksud disampaikan pada Bidang Pendidikan dan Pelatihan,
Penilaian Kinerja dan Penghargaan BKPSDM Kabupaten Barru paling
tanggal 8 Juli 2022.
3. Bagi PNS yang Tidak Memenuhi Syarat (TMS) pada saat pemeriksaan berkas
dan TMS pada aplikasi e-SIOLA Kemendagri periode Agustus 2022 dapat
memasukkan kemba\i berkas usu\an pada pe‹iode ini, daftar terlampir.
4. Informasi selengkapnya dapat menghubun8i Sdr. HASANUDDIN RASYID,
5.Pd.
CP081341945491dbnSdr.WAH1DA,S.Sos.CP08S299971808.

Demikian untuk menjadi perhatian dalam pelaksanaanya

upi Barru
Sekr taris Daerah,

Dr. lr! Abustan

Pangkat : Pembintama Madya NIP : 19681104

Tembusan :
1. Bupati Barru sebagai laporan.
 JI. Sultan Hasanuddtn, 8azru Telp/Faa : (tI427}322tXi4 Kode Pos : 50711

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG /
BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : drg. ULFAH NURUL HUDA S. MARS

N1P : 19870921 201502 2 002
Pangkat GoL Ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Direktur RSUD La Patarai Kab. Barru
Unit Kerja : RSUD La Patarai Kabupaten Barru

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai ttegeri Stpil :

Nama : Dra. Erlinda, Apt.

NIP : 19650129 199203 2 005
Pangltat / Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Ka. Biadang perencanaan, pengembangan, & pemeliharaan
Unit Kerja : RSUD La Patarai Kabupaten Barru

Sepanjang pengetahuan kami selama yang bersangkutan bertugas di 8adan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM Kabupaten Barru Provinsi Sulawesi Selatan tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin tingkat sedang maupun berat.

Barru, l Juli 2022

RSUD La Patarai Kab. Barru

drg. ULFAH NURUL HUDA S. MARS

Pangkat : Penata Tk I, III/d
NIP : 19870921 201502 2 002

Catatan :
1. Surat Pemyataan ditandatangani Kepala SKPD.
2. JPT / Eselon II ditandatangani Bupati.
 DAFTAR RIWAYAT HtDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALA NCANA KARYA SATYA/
KESETIAAN/PENGHARGAAN

1 Nama lengkap Dra. Erlinda, Apt.

2 Tempat Lahir / Tanggal Lahir Ujung pandang, 29 Januari 1965
3 NIP 19650129 199203 2 005
4 Pendidikan terakhir Apoteker
S Pangkat dan Golongan Ruang terakhir Pembina, IV/a
6 5K CPNS (Nomor dan Tanggal SK) Nomor KP.00.02.4.12347 tgl 15 bln 06 thn 1992
Kepala Bidang Pengembangan Pelayanan
7 Jabatan Terakhir (Nomor dan Tanggal SK) dan Sumber Daya Manusia Nomor :
821.2/081/KEP/BKPSDM/2022, tgl 27 April
2022
8 Jenis Kelamin Perempuan

Tanda kehormatan yang sudah dimiliki (Nomor, Satyalancana Karya Satya XX tahun, Nomor :
Tanggal dan Tahun Keppres Keppres RI No 112/TK/ tahun 2014, tgl 19
oktober 2014
No. 0002/KV/IV/l/27310/SEP/2008
10 Konversi NIP Baru dari BKN (Nomor dan
Tgl. Q6 Oktoher 2OQ8
Tanggal)
Hukuman Disiplin (Nomor, Tanggal dan Tahun -
11
dijatuhi hukuman, TMT s/d seiesai)
-
12 CLTN (Nomor, Tanggal dan Tahun TMT s/d selesai)

RSUD La Patarai Kab. Barru Yang Bersangkutan

drg. ULFAH NURUL HUDA S. MARS

NIP.19870921 201502 2 002 Dra. Erlinda, Apt.
NIP. 19650129 199203 2 005

Ca\atan untuk nomor ufut :

2 Tempat Lahir / tanggal lahir Sesuaikan dengan SK CPNS
4 Pendidikan terakhir sesuaikan dengan SK pangkat terakhir
7 Jabatan terakhir sesuaikan dengan SK Jabatan terakhir (JPT, Administrator, Pengawas, Pelaksana
dan Fungsional)
 DAFTAR MAktA PNS YANG TIOAK MEMENUHI SYARAT
(TMS) PEMERIKSAAN BERKAS SATYALANCANA KARYA
NO KAKA / NIP
Hj MUMRAH. S.rep,Ns.
NIP. t967@231968032008
MAHLMKi
NIP. 1g6411221987032010
JUHAENi, S.Pd.. M.Pd.
3 MPTD SMPN 3 Barru
tyP. t96E040tt 5&11
BAHERAH, AMK
4 TVS
NIP. 196806121 989032014
HARfdtATJ, AJdd Xq«
NIP. 196803061991032FKN
*i * AORIAH, A.Md.Keb.
NIP. 196812011991032010
Hj. JUMIATI, SKM
NfP. f90 /ZZFfgP
HASANATANG, 5.Pd NIP.
\9700718199031DD7
19 7AHUN
drg. BURHAN
1 TMS
NIP. 197509192008011020
RAHMAWATI, S.Kep.Ns.
NIP. 198605102010012026
JTIUINEN, S.ST
3 TbtS
MP 1%%%M0aWW6
RAHMAWATI, S.Xep.Ns
NIP.1981071520070120jg
M R f#. SITU
NIP.198S05t6201101Z028
BNASRIANI AZI5. S.Tr.Keb,
6 Puskesmas Lctu Dec. Taneie Riaja
NIP.198503232010012043
ROSMIATI, S.Map.Ns
NIP.19780624201406AI02
FITRIANI. S.Tr..key.
NIP.1g840S0720tfX}12040
ASRUL. AMAX
9 Puskesitias Lisu Kg. Tanete Riaja
NIP.1982121020\0011025
IDAYANTI, SKM
›O
NIP.198007052011022001
11 ZULFIANA SIOOIQ, S.Kep.Us
MP. J988A527@1191@t6
dr. ALFI SYAHR
17
NIP.1g83072S2010012D32
RATNAWATI T. S.Pd.
3
NIP.1975020 220JfOt2014
14 ASRIANTY. S.Tr.keb.
NIP.19870316201001202x
AHfRAH, S.Pd
15
NIP.19860g}82010012017
16
17
18
N1P l987DB282fO9031Q01
MUHAMMAO HEiDIR, SXM
19
NIP,tg820109201t011001
l•f|. HARMAWATI, CKM
NIP.19/708252010012g t2
21 SUKMAWATI, SKM
MP- f g6!! Z f/2tX X AX)T
JASLIN, SKM.. M Kes.
22
NIP.197707062011011007
23
NTP.198109082014062Q}2
SATYA PERIODE AGUSTUS 20Z2
UNIT KERJA
TMS ALASAN
3
DRH dan surat yetaangan Odaz pemafi
PuSkesft\aS Lisu KeC. Tarete Riaja TMS
d@uh ukds rda cn@ap
DRH dan S0raI teterdngau Idat
Puskesma Lisu Kec. Tar›ete Raja TMS
pemah 4iiatuhi hukdis lidak
lengkap
TMS DRH Ijdak kj+tgltap
Puskesmas MangXcso xec. Sopperq
DRN tidak krlgkap
Riaja
DRH tidak kmgkap
TMS DRH t›dak lengkap
ORH dan suiat kelerangan tidat pemjh
Pus#esma Lisu Kec. Tanete Riaja TMS
dja0Jhi nu A's Obbz /tr›gzap
DRH dali SUfdl kelBfangan tk}ak pemah
UPTD SMPN 3 Barn TMS
dilatuhi hukdis fidak lzrjgkaq
PuSkesmaS Mangk0so Kec, oppe+jg
Riaja
DRH dan sufat k0terangan tidak pemah
PusxeSmas LiSu KeC. Tanete Riaja
dijatuhi hukdis tidak kmgkap
DRH ddf\ SUfdl kBterangan ti4ak {x'mah
di}a}tjhi hu¥du tidak lengkap
DRH dan sural ketefangan tibak pemah
Puskasmas Lisu KeC. Tanete Riaja TMS
dijatuhi hukdis tidak kr›gkap
DRfY 0 rl Suraf Aeferangan peman
PtskesmasLsuKer. TaneteRâja TMS
di@uhi hukds hdat lengkap
DRH @fl SUfBt ketBfangan tidak pemah
TMS
diidtuhi hukdis lXlak lenakaD
Puskesmas Lisu Dec. Tanete Riap TMS
DRH dan sviat keterangan tidak pemah
dijatuhi tiukdis tidak Igngkap
DRH dan surat teteargan tdak pemah
dijatuhi tiukdis bdak lengkap
DRH dan surat Xet0rar›gan tidak pernah
PusXesma L”ou Xw. Tanele Riata TMS
dipluhi hukdis tidak kr›gkap
DRH dan surat kete‹arlgan ti0ak pemah
Puskesrr\as Lisu K€c. Tar›ete Riaja TMS
3RH dan surat ke1aangan tkId‹ pemah
PuslwnmasLhuKec TanHeRap TMS
Jijaluhi hckdis tkId‹ kr›gkap
7dak ada M Mutasi gindah dan
BKN/Kemenddqn
Pcs esmas PaatkaCec.Banu TMS DRH{kAyhmgkap
UPTD SDN 119 Barn Dec. Soppeng
TMS DRH tidak kngkap
R ia
Kanlo tel. Lom@ RQ KeC. Tanete
TMS
UPTD SDN 113 Barn Ka. 5op{xtng
Riaja MS
PmA‹smwsAang*nsoSqope
ap RQ
TUS DRH tidak krtgkap
Pu:$esma&MangkosoKec Soppemg
Rna THIS DRH (idak k3figkap
DRH ixlaX kap, tidak ads So Muasi
Dinm6lKesehaMn TMS !
DRH dan surat kPlarargw c0ak
TMS
diPemah kituhi hukdâ k?fIgkdD
TMS M6S6 keria bdum cultMp