I.

PERSYARATAN KARIS/ KARSU

1. Scan Laporan Perkawinan Pertama (LPP) atau Laporan Perkawinan

Janda/ Duda (LPJ/D) yang telah ditandatangani dan diketahui oleh
atasan pegawai ASN yang bersangkutan (PDF);
2. Scan Surat Nikah Asli (PDF);
3. Scan SK CPNS (PDF);
4. Scan SK PNS (PDF).
5. Pas photo 2 X 3 dipasang sendiri kalau sudah jadi

Disamping hal-hal tersebut perlu diketahui pula :

a. Bagi pegawai ASN yang mengisi Laporan Perkawinan Janda/ Duda
(LPJ/D) agar melampirkan akta cerai/ akta kematian.
b. Bagi pegawai ASN yang Karis/ Karsunya rusak, untuk penggantiannya
agar melampirkan Karis/ Karsu yang salah atau rusak.
c. Bagi pegawai ASN yang Karis/ Karsunya hilang, untuk penggantiannya
agar melampirkan asli/ fotocopy sah surat keterangan kehilangan dari
kepolisian.

II. PERSYARATAN KARTU PEGAWAI (KARPEG)

1. Scan SK CPNS (PDF);

2. Scan SK PNS (PDF);
3. Scan STTPL (PDF) .
4. Pas foto 2 X 3 dipasang sendiri kalau sudah jadi

Catatan :
1. Semua berkas yang di scan harus ASLI (Softcopy format PDF).
2. Hasil scan setiap dokumen maksimal berukuran 300 KB
3. Setiap pengusulan harap dibuatkan rekap seperti contoh terlampir.
4. semua file pdf dalam keadaan terpisah (tidak bersambung)
Kirim ke bit.ly/KARTUDINDIK
Lampiran I-A Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 48/SE/1990
Tanggal : 22 Desember 1990

Surabaya, 15 APRIL 2021

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Gubernur Jawa Timur
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prov. Jatim
di-
SURABAYA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA (LPP)/DUDA(LPD)/JANDA(LPJ)

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP. :
c. Pangkat/ Gol Ruang :
d. Jabatan/ Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi : CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH
f. Instansi : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
g. Jenis Kelamin :
h. Tempat/ Tanggal Lahir :
i. Agama :
j. Alamat :
k. Hp. :
Dengan ini diberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada tanggal :
b. Di :
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita sebagai berikut bawah ini :
a. Nama :
b. NIP. : -
c. Pangkat/ Gol Ruang : -
d. Jabatan/ Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : -
g. Tempat/ Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :
k. Hp. :
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Surat Nikah
b. SK pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
c. SK pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil
3. Berhubungan dengan itu, maka mengharapkan agar :
a. Dicacat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian karis/ karsu bagi suami saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

( )
NIP.
 FORMAT PENAMAAN FILE

SK CPNS : NAMA_SK_CPNS_NIP
SK PNS : NAMA_SK_PNS_NIP
STTPL : NAMA_STTPL_NIP
SURAT NIKAH : NAMA_SURAT_NIKAH_NIP
LAPORAN PERNIKAHAN PERTAMA : NAMA_LPP_NIP
SURAT KETERANGAN CERAI : NAMA_AKTA_CERAI_NIP
SURAT KETERANGAN KEMATIAN : NAMA_AKTA_KEMATIAN_NIP
SURAT KEHILANGAN KEPOLISIAN : NAMA_SURAT_KEHILANGAN_NIP

Contoh usul KARIS :

ABDULLOH_SK_CPNS_197005292008011003
ABDULLOH_SK_PNS_197005292008011003
ABDULLOH_ LPP_197005292008011003
ABDULLOH_SURAT_NIKAH_197005292008011003

Bila Karis hilang, maka ditambah Surat Kehilangan dg format:

ABDULLOH_SURAT_KEHILANGAN_197005292008011003

Bila pernikahan ke2 ditambah Surat keterangan Cerai atau kematian dg format :
ABDULLOH_SURAT_ AKTA_CERAI _197005292008011003 atau
ABDULLOH_SURAT_ AKTA_KEMATIAN _197005292008011003

Contoh usul KARSU :

AMINAH_SK_CPNS_197005292008012015
AMINAH _SK_PNS_197005292008012015
AMINAH _LPP_197005292008012015
AMINAH _SURAT_NIKAH_197005292008012015

Bila Karsu hilang, maka ditambah Surat Kehilangan dg format:

AMINAH_SURAT_KEHILANGAN_197005292008012015

Bila pernikahan ke2 ditambah Surat keterangan Cerai atau kematian dg format :
AMINAH_SURAT_ AKTA_CERAI _197005292008012015 atau
AMINAH_SURAT_ AKTA_KEMATIAN _197005292008012015 atau

Contoh usul KARPEG :

AMINAH_SK_CPNS_197005292008012015
AMINAH _SK_PNS_197005292008012015
AMINAH _STTPL_197005292008012015

Bila Karpeg hilang, maka ditambah Surat Kehilangan dg format:

AMINAH_SURAT_KEHILANGAN_197005292008012015

Note : Setiap dokumen Maksimal Ukuran 300 KB

 REKAP NAMA USUL KARTU ISTRI (KARIS)
           
No. NAMA PNS NIP NAMA PASANGAN TGL LAHIR TANGGAL NIKAH
PASANGAN
1 ADI PURWANTO ,M.Pd 196703122007011011 DEWI AZIZATUL MUNAWAROH 30-06-1997 09-09-2018
2 AGUS SAIRI ,S.Pd 196706192008011007 SEPTI SOEHESTINA 07-09-1968 05-03-2018
3 ANDHI SEPTIAN HADI 199209192019031010 DINI SYAFITRIYAH 25-01-1995 07-12-2020
PUTRA

REKAP NAMA USUL KARTU SUAMI (KARSU)

           
No. NAMA PNS NIP NAMA PASANGAN TGL LAHIR TANGGAL NIKAH
PASANGAN
1 DEWI AZIZATUL 196703122007011011 ADI PURWANTO ,M.Pd 30-06-1997 09-09-2018
MUNAWAROH
2 SEPTI SOEHESTINA 196706192008011007 AGUS SAIRI ,S.Pd 07-09-1968 05-03-2018
3 DINI SYAFITRIYAH 199209192019031010 ANDHI SEPTIAN HADI PUTRA 25-01-1995 07-12-2020

REKAP NAMA USUL KARTU PEGAWAI (KARPEG)

No. NAMA PNS NIP KETERANGAN

1 NUR AENI, S.Pd. 196907312007012016 Karpeg hilang

2 TITIK SUHARYATI 197004282008012000 Karpeg hilang

3 ARY YANUAR HIDAYAT ,S.P 199201112019031008 Karpeg baru

4 SYAFIQ MUZAKKI ,S.TP 198902182019031010 Karpeg baru