PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 091 BENGKULU UTARA
TERAKREDITASI A
Alamat :Jln. A. Yani Desa Argamulya Kecamatan Padang Jaya Kabupaten Bengkulu Utara 38657

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda-tangan di bawah ini:

1. Nama : GONDO KUAT,Ama.Pd
2. NIP /Nomor Identitas : 196505151986121001
3. Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
4. Jabatan/ Pekerjaan : Guru
5. Satuan Organisasi : -
6. I n s t a nsi : SDN 091 BENGKULU UTARA
7. Tempat /TanggalLahir : Magetan, 15 Mei 1965
8. Jenis Kelamin : Laki-Laki
9. A g ama : Islam
10. A l a mat : Jl.R.A.Kartini Desa Arga Mulya Kec.Padang Jaya B.U

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Pada tanggal 16 Agustus 1982 di Desa Arga Mulya telah Melangsungkan perkawinan yang
pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini:
a. Nama :
b. NIP /Nomor Identitas :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan/ Pekerjaan :
e. SatuanOrganisasi :
f. Tempat /TanggalLahir :
g. A g ama :
h. A l a mat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:

1. Salinan sah surat nikah / akteperkawinanrangkap _
2. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3cmsebanyak lembar
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluargasaya
2. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suamisaya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Surabaya
Sekretaris Departemen, Hormat
saya,

________________________ _
NIP. NIP.
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGANPERORANGAN
1. Nama :
2. NIP /Nomor Identitas :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan/ Pekerjaan :
5. SatuanOrganisasi :
6. Tempat /TanggalLahir :
7. A g ama :
8. JenisKelamin :
9. A l a mat :

II. SUSUNAN KELUARGA

ISTRI /SUAMI

TGL. TANDA TANGAN

NO NAMA TGL. LAHIR ALAMAT KET
PERKAW INAN ISTRI/ SUAMI

ANAK - ANAK

JENIS
NO NAMA TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU KET
KELAMIN

Mengetahui Surabaya
Kepa Hormat saya,

_______________________ _
NIP. NIP.

Catatan :
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 8
Tahun 1974, Identitas bagi pegawai lain apabilaada;
2. Cantumkan Istri/Suami dan semua anak bukan hanya anak yang tercantum dalam daftargaji;
3. Coret yang tidakperlu;
4. Disyahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya
eselon IV yang seingkat denganitu.