Tais, November 2021

Kepada Yth,
Kepala Kantor Regional VII
Badan Kepegawaian Negara
Di
PALEMBANG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Nama : ENDANG ISWANDI, S.Pd

2. NIP : 198004152009021002
3. Pangkat/Gol Ruang : III.c / Penata
4. Jabatan : Guru
5. Unit Organisasi : SMP Negeri 15 Seluma
6. Instansi : Dinas Pendidikan Kab. Seluma
7. Tempat/Tanggal Lahir : Rena Panjang, 15 April 1980
8. Jenis Kelamin : Laki - Laki
9. Agama : Islam
10. Alamat : Ds Rena Panjang Kec. L:ubuk Sandi Kab. Seluma

Dengan ini memberitahukan dengan hormat saya :

a. Tanggal : 06 Desember 2008
b. Di Kelurahan/Desa : Baturaja Timur Kab. OKU Sumsel

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita sebagai tersebut dibawah ini
:

1. Nama : FITRI AGUSTINA, SE

2. Jabatan/Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3. Unit Organisasi :-
4. Tempat Tanggal Lahir : Baturaja, 09 Agustus 1980
5. Agama : Islam
6. Alamat : Ds. Rena Panjang Kec. Lubuk Sandi Kab.Seluma

1) Sebagai Tanda bukti kami lampirkan

a. Salinan surat nikah/akta pekawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Fhoto hitam putih Isteri/Suami ukuran 2x3 sebanyak 2 (dua) lembar
c. Pas Fhoto hitam putih Isteri/Suami ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
2) Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar
a.Di catat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Di selesaikan pemberian Karis bagi istri saya
3) Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

ENDANG ISWANDI, S.Pd

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

 I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : ENDANG ISWANDI, S.Pd
2. NIP : 198004152009021002
3. Pangkat/Gol Ruang : III.c / Penata
4. Jabatan : Guru
5. Unit Organisasi : SMP Negeri 15 Seluma
6. Instansi : Dinas Pendidikan Kab. Seluma
7. Tempat/Tanggal Lahir : Rena Panjang, 15 April 1980
8. Jenis Kelamin : Laki - Laki
9. Agama : Islam
10. Alamat : Ds Rena Panjang Kec. L:ubuk Sandi Kab. Seluma

11.SUSUNAN KELUARGA
a. Istri
Tanggal Tanda
No Nama Tanggal Lahir Alamat Ket
Perkawinan Tangan
1 2 3 4 5 6 7

1 FITRI 09-08-1980 06-12-2008 Ds. Rena

AGUSTINA, Panjang Kec.
SE Lubuk Sandi

b. Anak
No Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Ayah/Ibu Ket
1 2 3 4 5 7

1. Raihan Agung Al Laki – laki 10-01-2010 Endnag Iswandi/ AK

Fadhli Fitri Agustina

2. Muhammad Laki - Laki 08-12-2014 Endnag Iswandi/ AK

Arkhan Fitri Agustina

Tais, November 2021

Mengetahui Yang Membuat,

Z A H A R A H, S.Pd ENDANG ISWANDI, S.Pd

NIP 19740117 200604 2 009 NIP.198004152009021002