Lampiran 1-A : Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Wangi-Wangi, ………………

Kepada
Yth. Kepala Kanwil IV Badan
Kepegawaian Negara
Di –
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini

a. N a m a : Rita Lestari, S.Pd.I
b. NIP : 19940726201903 2 009
c. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III/a
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru Agama Islam Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : SD Negeri Buku
f. Instansi : Kab. Wakatobi
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Antapia, 26 Juli 1994
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. A g a m a : Islam
j. A l a m a t : Liya Mawi, Kec. Wangi-Wangi Selatan

Dengan ini memberitahukan perkawinan yang Pertama dengan Pria sebagai

berikut :
a. Pada Tanggal : 14 Juli 2016
b. Di : Antapia, Wandoka Utara

Telah melangsungkan perkawinan yang Pertama dengan Pria sebagai berikut

:
a. N a m a : La Ode Haris Idris
b. NIP : 19901215201903 1 013
c. Tempat dan tanggal lahir : Liya Mawi, 15 Desember 1990
d. A g a m a : Islam
e. Alamat : Liya Mawi, Kec. Wangi-Wangi Selatan

2. Sebagai Tanda Bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan Sah Surat Nikah dalam rangkap 3 (Tiga)
b. Pas Foto Suami saya ukuran 2 x 3 Cm sebanyak 4 lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya
b. Diselesaikan Pemberian Karsu bagi suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesunggunya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Rita Lestari, S.Pd.I

NIP. 19940726 201903 2 009
 Lampiran : XXVI Surat Edaran Badan Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

a. KETERANGAN PERORANGAN :

1. N a m a : Rita Lestari, S.Pd.I

2. NIP
3. Pangkat / Gol. Ruang
4. Jabatan / Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Tanggal Lahir
7. A g a m a
: 19940726201903 2 009
: Penata Muda/III/a
: Guru Agama Islam Ahli Pertama
: SD Negeri Buku
: 26 Juli 1994
: Islam

b. SUSUNAN KELUARGA :

A. Suami

Tanda
Tanggal Tanggal
No Nama Alamat Tangan Ket.
Lahir Perkawinan
Suami
1 2 3 4 5 6 7

15
14 Juli
1. La Ode Haris Idris Desember Liya Mawi
2016
1990

B. Anak

No Nama Tanggal Lahir Nama Ayah/Ibu Ket.

1 2 3 4 5

Wa Ode Shazfa
1. 05 April 2017 La Ode Haris Idris/Rita Lestari AK
Alfathunnisa Haris

Wa Ode Marzia
2. 30 April 2021 La Ode Haris Idris/Rita Lestari AK
Izzathunnisa Haris

Disyahkan Oleh:
Kepala Sekolah SD Negeri Buku Hormat Saya,

La Duna, S.Pd Rita Lestari, S.Pd.I

NIP. 19811213 201101 1 007 NIP. 19940726 201903 2 009
Lampiran 1-A : Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Wangi-Wangi, ………………

Kepada
Yth. Kepala Kanwil IV Badan
Kepegawaian Negara
Di –
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini

a. N a m a :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :

g. Tempat dan Tanggal Lahir :

h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan perkawinan yang Pertama dengan Wanita

sebagai berikut :
c. Pada Tanggal :
d. Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang Pertama dengan Wanita sebagai

berikut :
a. N a m a :
b. NIP :
c. Tempat dan tanggal lahir :
d. A g a m a :
f. Alamat :

2. Sebagai Tanda Bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan Sah Surat Nikah dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Foto Hitam Putih Isteri saya ukuran 2 x 3 Cm sebanyak 4 lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya
b. Diselesaikan Pemberian Karis bagi isteri saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesunggunya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

.......................................
NIP.
 Lampiran : XXVI Surat Edaran Badan Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

a. KETERANGAN PERORANGAN :

1. Nama :
2. NIP : 1 018
3. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR TK.I / II/d
4. Jabatan / Pekerjaan : STAF
5. Satuan Organisasi : DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI
DAN INFORMATIKA KAB.WAKATOBI
6. Tanggal Lahir : 17 JANUARI 1983
7. A g a m a : ISLAM

b. SUSUNAN KELUARGA :

A. Isteri

Tanda
Tanggal Tanggal
No Nama Alamat Tangan Ket.
Lahir Perkawinan
Isteri
1 2 3 4 5 6 7

B. Anak

No Nama Tanggal Lahir Nama Ayah/Ibu Ket.

1 2 3 4 5

Disyahkan Oleh: Hormat Saya,

Kepala DINAS PERHUBUNGAN
KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

............................................ ......................................
NIP. NIP. 200502 2 005