LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BAKN

DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN

NOMOR : 01 / SE / 1980
NOMOR : SK-1-16/DJA/1-0/80
( NO.SB / 48 / 40)
TANGGAL : 20 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

I. Keterangan Perorangan :

1. N a m a : HASRYANI IDRISMAN, S. Tr. Keb

2. N I P
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. No. Seri Karpeg
5. Pangkat / Gol Ruang
6. Instansi / Satuan Kerja
7. Alamat Sekarang
8. Alamat Sesudah Pensiun
: 198804022017042014
: Pohu,02 APRIL 1988
: A 04043441
: Penata Muda/IIIA
: Puskesmas Lambai (Dinas Kesehatan)
: Desa puncak monapa kec.lasusua kab.kolaka utara
:

SUSUNAN KELUARGA :

HUBUNGAN TANGGAL TANGGAL

No NAMA KET
KELUARGA LAHIR PEKERJAAN NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

1 ANDY SUAMI 19-11-1986 POLRI - 26-07-2017

2 MUH.AZZAM ARTANABIL ANAK 02-02-2018

3 ABIZARD SAFRAN ANAK 19-11-2019

RAQQILLAH

Lambai, 07 September 2021

MENGETAHUI ,
CAMAT Hormat saya

MUKHLIS BACHTIAR, SPi, MP HASRYANI IDRISMAN, S. Tr. Keb

NIP. 197009052005021004 NIP.198804022017042014
.
 Lampiran I. A. Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor 08/SE/1983
Tanggal 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Keterangan Perorangan

1. N a m a : HASRYANI IDRISMAN
2. N I P : 198804022017042014
3. Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda/IIIA
4. Jabatan Pekerjaan : Bidan Pelaksana Lanjut
5. Satuan Kerja : Puskesmas Lambai
6. Tempat/Tanggal Lahir : POHU,02 APRIL 1988
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. A g a m a : Islam
9. A l a m a t : Desa puncak monapa kec.lasusua kab.kolaka utara
II. Susunan Keluarga :

A. Isteri / Suami

Tanggal Tanggal Tanda

No Nama Ket.
Lahir Perkawinan Tangan

1 ANDY 19-11-1986 26-07-2017

B. A n a k

Tanggal
No Nama Nama Ayah / Ibu Ket.
Lahir
1. MUH.AZZAM ARTANABIL 02-02-2018 HASRYANI IDRISMAN, S. Tr.
2. ABIZARD SAFRAN 18-11- 86 Keb (IBU)
3. RAQQILLAH ANDY (AYAH)
4.

Lambai, 07 September 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lambai Hormat saya
SRI WAHYUNI, S. Farm HASRYANI IDRISMAN
Nip. 198407112010012024 NIP. 198804022017042014

Lampiran I. A : Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor 08/SE/1983
Tanggal 26 April 1983

Lambai, 07 September 2021

Kepada
Yth. Kepala BKPP Kab. Kolaka Utara

Di-
Tempat

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA.

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : HASRYANI IDRISMAN, S. Tr. Keb
b. NIP : 198804022017042014
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda/IIIA
d. Jabatan Pekerjaan : Bidan Pelaksana Lanjut
e. Satuan Kerja : Puskesmas Lambai
f. Unit Organisasi :
g. Tempat / Tanggal Lahir : Pohu,02 april 1988
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Desa puncak monapa kec. lasusua Kab. Kolaka Utara

Dengan ini memberitahukan bahwa saya :

a. Di : Desa pohu kec,Rante Angin Kab,kolaka utara
b. Pada Tgl : 26 juli 2017
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan seorang Pria / Prempuan sebagaimana tersebut dii
bawah :

a. Nama : Andy
b. Tempat / Tanggal Lahir : Kolaka,19 November 1986
c. Pekerjaan : POLRI
d. Agama : Islam
e. Alamat : Desa Puncak Monapa kec. lasusua Kab. Kolaka Utara

II. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Copy Sah Surat Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua) rangkap
b. Pas Photo Suami/Isteri 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar

III. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan perkawinan tersebut dalam daftar perkawinan saya;
b. Menerbitkan KARSI/KARSU bagi isteri dan suami saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Kua Hormat saya,
AMBO DALLE, S. Ag. HASRYANI IDRISMAN
NIP. 197504252006041025 NIP. 198804022017042014