LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 16 APRIL 1983

Bau- Bau, April 2008

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional IV BKN
di-
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : SITTI HASINAH MONIANSE, SP
b. NIP. : 590 011 333
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, II/a
d. Jabatan/Pekerjaan : Staf Dinas Pertanian, Kehutanan dan Kelautan Kota Bau-Bau
e. Satuan Organisasi : Dinas Pertanian, Kehutanan dan Kelautan Kota Bau-Bau
f. Instansi Dinas Pertanian, kehutanan dan Kelautan Kota Bau-Bau
g. Tempat/Tanggal Lahir : Bau-Bau / 29 Januari 1974
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Betoambari No. 54 Bau-Bau
:
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 16 Juli 2000
b. Di Kecamatan : Betoambari
Telah melaksanakan pernikahan yang pertama dengan laki-laki / perempuan sebagai berikut :
a. Nama : REKSON ALLAN, S.Pd
b. Pekerjaan : PNS
c. Tempat/Tanggal Lahir : Bau-Bau / 5 Mei 1973
d. Agama : Islam
e. Alamat : Jl. Betoambari No. 54Bau-Bau

2 Sebagai tanda bukti bersama ini saya kirimkan :

a. Foto copy Surat Nikah disyahkan KUA dalam rangkap 3 (tiga);
b. SK. Terakhir dilegalisir oleh pimpinan dalam rangkap 3 (tiga);
c. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil;
d. Pas Foto Ukuran 3 X 4 cm;

3 Berhubung dengan ini maka saya harapkan agar :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian Karsu bagi suami saya;

4 Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA,

SITTI HASINAH MONIANSE, SP

Pangkat Penata Muda, III/a
NIP. 590 011 333
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 16 APRIL 1983

LAMPIRAN : DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN POKOK PERORANGAN :

1. Nama : SITTI HASINAH MONIANSE, SP
2. NIP : 590 011 333
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, II/a
4. Jabatan/Pekerjaan : Staf Dinas Pertanian, Kehutanan dan Kelautan Kota
Bau-Bau
5. Satuan Organisasi : Dinas Pertanian, Kehutanan dan Kelautan Kota
: Bau-Bau
6. Tempat/Tanggal Lahir : Bau-Bau / 29 Januari 1974
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jln. Betoambari No. 54 Bau-Bau

II. SUSUNAN KELUARGA

a. ISTERI/SUAMI

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO NAMA ALAMAT
LAHIR PERKAWINAN TANGAN

1. REKSON ALLAN, SP 05-05-1973 16-07-2000 Jl. Betoambari

No. 54 Bau-Bau

b. ANAK

JENIS TANGGAL
NO NAMA NAMA AYAH/IBU
KELAMIN LAHIR

1. NURUL SAKINAH BARUS Perempuan 17-09-2002 REKSON ALLAN, S.Pd /

SITTI HASINAH M., SP
2. ZAKY MADILAU BARUS Laki-Laki 01-05-2006 REKSON ALLAN, S.Pd /
SITTI HASINAH M., SP

Bau-Bau, April 2008

MENGETAHUI :
KEPALA DINAS
PERTANIAN, KEHUTANAN DAN KELAUTAN KOTA YANG MENERANGKAN
BAU-BAU,

Ir. H. SUMARDJO, MM SITTI HASINAH MONIANSE, SP

Pangkat Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 080 044 764
Pangkat Penata Muda, III/a
NIP. 590 011 333
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 16 APRIL 1983

Bau- Bau, September 2007

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional IV BKN
di-
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : NURMAS, S.Pt
b. NIP. : 590 018 263
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
d. Jabatan/Pekerjaan : Staf
e. Satuan Organisasi : UPT. Peternakan Dinas Pertanian, Kehutanan dan Kelautan
Kota Bau-Bau
f. Instansi : Dinas Pertanian, Kehutanan dan Kelautan Kota Bau-Bau
g. Tempat/Tanggal Lahir : Bau-Bau, 01 Mei 1974
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : BTN Medy Brata Indah Blok E No. 12 Kel. BWI Bau-Bau

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 31 Desember 2001
b. Di Kecamatan : Wolio
Telah melaksanakan pernikahan yang pertama dengan laki-laki/Perempuan sebagai berikut :
a. N a m a : ZAKARIA, S.Pt
b. Pekerjaan : PNS
c. Tempat/Tanggal Lahir : Wakuru, Tahun 1974
d. Agama : Islam
e. Alamat : BTN Medy Brata Indah Blok E No. 12 Kel. BWI Bau-Bau

2 Sebagai tanda bukti bersama ini saya kirimkan :

a. Foto copy Surat Nikah disyahkan KUA dalam rangkap 3 (tiga);
b. SK. Terakhir dilegalisir oleh pimpinan dalam rangkap 3 (tiga);
c. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil;
d. Pas Foto Ukuran 3 X 4 cm;

3 Berhubung dengan ini maka saya harapkan agar :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian Karsu bagi Suami saya;

4 Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA,

NURMAS, S.Pt
Pangkat Penata Muda, III/a
NIP. 590 018 263
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 16 APRIL 1983

LAMPIRAN : DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN POKOK PERORANGAN :

1. Nama : NURMAS, S.Pt
2. NIP : 590 018 263
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
4. Jabatan/Pekerjaan : Staf
5. Satuan Organisasi : UPT. Peternakan Dinas Pertanian, Kehutanan dan
Kelautan Kota Bau-Bau
6. Tempat/Tanggal Lahir : Bau-Bau, 01 Mei 1974
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : BTN Medy Brata Indah Blok E No. 12 Kel. BWI
Kota Bau-Bau

III. SUSUNAN KELUARGA

a. ISTERI/SUAMI

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO NAMA ALAMAT
LAHIR PERKAWINAN TANGAN
1 ZAKARIA, S.Pt Wakuru , 31 Desember BTN Medy Brata
Tahun 1974 2001 Indah Blok E
No. 12 Kel. BWI
Bau-Bau

b. ANAK

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR NAMA AYAH/IBU

1 FATAH AMANI NZ Laki-laki 13 Februari 2006 Zakaria, S.Pt /

Nurmas, S.Pt

Bau-Bau, September 2007

MENGETAHUI :
KEPALA DINAS
PERTANIAN, KEHUTANAN DAN KELAUTAN KOTA YANG MENERANGKAN
BAU-BAU,

Ir. H. SUMARDJO, MM
Pangkat Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 080 044 764
 NURMAS, S.Pt
Pangkat Penata Muda, III/a
NIP. 590 018 263

LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 16 APRIL 1983

Bau- Bau, Maret 2009

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional IV BKN
di-
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : LA ODE MASTIFI
b. NIP. : 590026484
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda, II/a
d. Jabatan/Pekerjaan : Staf
e. Satuan Organisasi : Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota Bau-Bau
f. Instansi : Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota Bau-Bau
g. Tempat/Tanggal Lahir : Wameo, 3 Februari 1979
h. Jenis Kelamin : Laki-Laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Wa Ode Wau No.64 Kel. Tanganapada Kec. Murhum
Kota Bau-Bau
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 29 Mei 2001
b. Di Kecamatan : Taliabo Timur
Telah melaksanakan pernikahan yang pertama dengan laki-laki / perempuan sebagai berikut :
a. N a m a : ELIYANA HANAFI
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Tempat/Tanggal Lahir : Bau-Bau, 18 Februari 1981
d. Agama : Islam
e. Alamat : Jl. Wa Ode Wau No.64 Kel. Tanganapada Kec. Murhum
Kota Bau-Bau
2 Sebagai tanda bukti bersama ini saya kirimkan :
a. Foto copy Surat Nikah disyahkan KUA dalam rangkap 3 (tiga);
b. SK. Terakhir dilegalisir oleh pimpinan dalam rangkap 3 (tiga);
c. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil;
d. Pas Foto Ukuran 3 X 4 cm;

3 Berhubung dengan ini maka saya harapkan agar :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian Karis bagi istri saya;

4 Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA,
 LA ODE MASTIFI
Pangkat Pengatur Muda, II/a
NIP. 590026484
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 16 APRIL 1983

Bau- Bau,

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional IV BKN
di-
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :
b. NIP. :
c. Pangkat/Golongan Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi
g. Tempat/Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :
:
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada Tanggal :
b. Di Kecamatan :
Telah melaksanakan pernikahan yang pertama dengan laki-laki / perempuan sebagai berikut :
a. N a m a :
b. Pekerjaan :
c. Tempat/Tanggal Lahir :
d. Agama :
e. Alamat :

2 Sebagai tanda bukti bersama ini saya kirimkan :

a. Foto copy Surat Nikah disyahkan KUA dalam rangkap 3 (tiga);
b. SK. Terakhir dilegalisir oleh pimpinan dalam rangkap 3 (tiga);
c. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil;
d. Pas Foto Ukuran 3 X 4 cm;

3 Berhubung dengan ini maka saya harapkan agar :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian Karsu bagi suami saya;

4 Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA,
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 16 APRIL 1983

LAMPIRAN : DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN POKOK PERORANGAN :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan Ruang :
4. Jabatan/Pekerjaan :

5. Satuan Organisasi :
:
6. Tempat/Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

a. ISTERI/SUAMI

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO NAMA ALAMAT
LAHIR PERKAWINAN TANGAN

1.

b. A N A K

JENIS TANGGAL
NO NAMA NAMA AYAH/IBU
KELAMIN LAHIR
- - -

Bau-Bau,
MENGETAHUI :
KEPALA DINAS
PERTANIAN, KEHUTANAN DAN KELAUTAN KOTA YANG MENERANGKAN
BAU-BAU,

Ir. H. SUMARDJO, MM
Pangkat Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 080 044 764
 Bau- Bau, September 2007

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional IV BKN
di-
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertanda tangan di bawah ini :

k. N a m a : NIZMAH MAULIDYAH, S.Hut
l. NIP. : 590 019 834
m. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
n. Jabatan/Pekerjaan : Staf Dinas Pertanian, Kehutanan dan Kelautan Kota Bau-Bau
o. Satuan Organisasi : Dinas Pertanian, Kehutanan dan Kelautan Kota Bau-Bau
p. Instansi Dinas Pertanian, Kehutanan dan Kelautan Kota Bau-Bau
q. Tempat/Tanggal Lahir : Kendari / 3 Januari 1982
r. Jenis Kelamin : Perempuan
s. Agama : Islam
t. Alamat : Jl. Gajah Mada No.46 Bau-Bau
:
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
c. Pada Tanggal : 23 Agustus 2007
d. Di Kecamatan : Betoambari
Telah melaksanakan pernikahan yang pertama dengan laki-laki / perempuan sebagai berikut :
f. N a m a : RAHMAT MU’ALIM, S.ST.Pi, M.Si
g. Pekerjaan : PNS
h. Tempat/Tanggal Lahir : Lamangga / 10 Maret 1982
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Gajah Mada No. 46 Bau-Bau

2 Sebagai tanda bukti bersama ini saya kirimkan :

e. Foto copy Surat Nikah disyahkan KUA dalam rangkap 3 (tiga);
f. SK. Terakhir dilegalisir oleh pimpinan dalam rangkap 3 (tiga);
g. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil;
h. Pas Foto Ukuran 3 X 4 cm;

3 Berhubung dengan ini maka saya harapkan agar :

c. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
d. Diselesaikan pemberian Karsu bagi suami saya;

4 Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA,

NIZMAH MAULIDYAH, S.Hut

Pangkat Penata Muda, III/a
NIP. 590 019 834
 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 16 APRIL 1983

LAMPIRAN : DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN POKOK PERORANGAN :

1. Nama : WA ODE RIASA, A.Ma
2. NIP : 590011432
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I, II/b
4. Jabatan/Pekerjaan : Guru TK
5. Satuan Organisasi : Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kota Bau-Bau
6. Tempat/Tanggal Lahir : Mandati, Tahun 1969
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Lorong Kuda Putih, Kec. Murhum Kota Bau-Bau

II. SUSUNAN KELUARGA

a. ISTERI/SUAMI

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO NAMA ALAMAT
LAHIR PERKAWINAN TANGAN

1. Ir. La Hamid 08-01-1958 26-07-1990 Lorong Kuda Putih,

Kec. Murhum Kota Bau-Bau

b. A N A K

JENIS TANGGAL
NO NAMA NAMA AYAH/IBU
KELAMIN LAHIR
1. Vita Fajriatmi Endo Perempuan 11-05-1991 Ir. La Hamid/
Wa Ode Riasa, A.Ma

2. Desty Fathnasari H. Endo Perempuan 16-12-1993 Ir. La Hamid/

Wa Ode Riasa, A.Ma

3. Sri Rahmini H. Endo Perempuan 15-03-1999 Ir. La Hamid/

Wa Ode Riasa, A.Ma

4. Ld. Rizky H. Endo Laki-Laki 20-09-2008 Ir. La Hamid/

Wa Ode Riasa, A.Ma

MENGETAHUI :
KEPALA TK TUNAS HARAPAN,
Bau-Bau, 18 Maret 2009

WDE. SITI MARYAM, S.Ag YANG MENERANGKAN

NIP. 131556733
 WA ODE RIASA, A.Ma
NIP. 590011432

LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 16 APRIL 1983

Bau- Bau, 18 Maret 2009

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional IV BKN
di-
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : WA ODE RIASA, A.Ma
b. NIP. : 590011432
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I, II/b
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru TK
e. Satuan Organisasi : TK Tunas Harapan
f. Instansi : Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kota Bau-Bau
g. Tempat/Tanggal Lahir : Mandati, Tahun 1969
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Lorong Kuda Putih Kec. Murhum
Kota Bau-Bau
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 26 Juli 1990
b. Di Kecamatan : Wangi-Wangi/Wanci
Telah melaksanakan pernikahan yang pertama dengan laki-laki / perempuan sebagai berikut :
a. N a m a : Ir. LA HAMID
b. Pekerjaan : PNS
c. Tempat/Tanggal Lahir : Waiame, 8 Januari 1958
d. Agama : Islam
e. Alamat : Lorong Kuda Putih Kec. Murhum
Kota Bau-Bau
2 Sebagai tanda bukti bersama ini saya kirimkan :
a. Foto copy Surat Nikah disyahkan KUA dalam rangkap 3 (tiga);
b. SK. Terakhir dilegalisir oleh pimpinan dalam rangkap 3 (tiga);
c. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil;
d. Pas Foto Ukuran 3 X 4 cm;

3 Berhubung dengan ini maka saya harapkan agar :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian Karis bagi istri saya;

4 Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 HORMAT SAYA,

WA ODE RIASA, A.Ma

Pangkat Pengatur Muda Tk.I, II/b
NIP. 590011432