LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Nagasaribu, 23 Januari 2017

Kepada :
Yth. Bapak Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Sumatera
Utara
di
MEDAN

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : BIDASARI HASIBUAN, SP.d
b. N I P / Nomor Identitas : 196802072014122002 / 1277014702680003
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda (III/a)
d. Jabatan / Pekerjaan : Calon Guru pada MTsN Nagasaribu Kab. Padang Lawas Utara
e. Satuan Organisasi : MTsN Nagasaribu
f. I n s t a n s i : Kantor Kementerian Agama Kab.Padang Lawas Utara
g. Tempat dan tanggal lahir : Padangsidimpuan, 07 Februari 1968
h. Jenis kelamin : Wanita
i. A g a m a : Islam
j. A l a m a t : Jl. Dr. Payungan DLT gg Bersama No 02. Kel. Tobat
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 18 Maret 1990

b. di : Padangsidimpuan

telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagai tersebut dibawah ini :
a. N a m a : Ahmad Husein Aritonang
b. Nomor Identitas : 1277010909640003
c. Pangkat / Golongan ruang :-
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Tempat dan tanggal lahir : Padangsidimpuan.09 September 1964
f. A g a m a : Islam
g. A l a m a t : Jl. Dr. Payungan DLT gg Bersama No. 02 Kel. Tobat

2. Sebagai bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 3 ( tiga ) yang dilegalisir;
b. Pas foto berwarna suami saya ukuran 2 3 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya;
b. Diselesaikan KARSU bagi suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui : Hormat Saya,

Kepala Sub Bagian TU Kementerian Agama
Padang Lawas Utara

(ABDUL KAWI SIREGAR) (BIDASARI HASIBUAN SP.d)

NIP. 196711162000031001 NIP. 196802072014122002