ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA

FORM A.DP-2
PENGAWASAN PENYUSUNAN DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN

Pengawasan penyusunan daftar pemilih hasil pemutakhiran dilakukan dengan mencermati

proses penyusunan data pemilih yang telah dimutakhirkan oleh Pantarlih, yaitu pencermantan
pada Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit, Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih dan
Formulir Model A-Daftar Potensial Pemilih tidak memiliki KTP-el.
Hasil pengawasan yang tertuang dalam alat kerja pengawasan pencocokan dan penelitian data
pemilih, Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dapat menjadikan bahan sinkronisasi dan data
pembanding dari data penyusunan daftar pemilih hasil pemutakhiran yang dilakukan oleh PPS.
Jika Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa tidak memperoleh data Formulir Model A-Laporan Hasil
Coklit, Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih dan Formulir Model A-Daftar Potensial
Pemilih tidak memiliki KTP-el, basis data yang digunakan dapat berasal dari laporan atau aduan
masyarakat melalui Posko Kawal Hak Pilih.

1. Identitas Pengawas

Nama Petugas Pengawas

Jabatan Pengawas Pemilu
No Hp
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2

2. Jumlah Pemilih Tidak Memenuhi Syarat

No TPS Jumlah Rekapitulasi jumlah pemilih tidak memenuhi syarat ditingkat TPS
Pemilih di Jumlah Pemilih tidak Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih bukan Jumlah Pemilih salah Jumlah pemilih Jumlah Pemilih pindah
TPS dikenali meninggal anggota TNI anggota Polri penduduk setempat penempatan TPS dibawah umur domisili

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah Pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah Pemilih tidak dikenal
4. Diisi dengan jumlah Pemilih meninggal
5. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota TNI
6. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota Polri
7. Diisi dengan jumlah Pemilih yang bukan penduduk sesuai wilayah
8. Diisi dengan jumlah Pemilih dengan salah penempatan TPS
9. Diisi dengan jumlah Pemilih dibawah umur
10. Diisi dengan jumlah Pemilih yang pindah domisili
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
3. Daftar Data Pemilih Tidak Memenuhi Syarat

No No NIK Nama Tempat Tgl Usia L/P Pekerjaan Status Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota Jenis Keterangan
TPS KK lahir lahir Perkawinan Disabilitas TMS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor KK
3. Diisi dengan NIK
4. Diisi dengan nama
5. Diisi dengan tempat lahir
6. Diisi dengan tanggal lahir
7. Diisi dengan usia
8. Diisi dengan jenis kelamin
9. Diisi dengan pekerjaan
10. Diisi dengan alamat
11. Diisi dengan alamat
12. Diisi dengan nama Kelurahan/Desa
13. Diisi dengan nama Kecamatan
14. Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
15. Diisi dengan jenis disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik
Netra)
16. Diisi dengan klasifikasi Pemilih Tidak Memenuhi Syarat mengacu pada tabel nomor
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU
KELURAHAN/DESA

4. Rekapitulasi Data Pemilih Disabilitas Laporan Pantarlih

No TPS NIK Nama L/P Usia Jenis Disabilitas

1 2 3 4 5 6

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan NIK
3. Diisi dengan nama
4. Diisi dengan jenis kelamin
5. Diisi dengan usia
6. Diisi dengan jenis disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW :
Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU
KELURAHAN/DESA
5. Jumlah Pemilih belum memiliki KTP-el

Rekapitulasi Jumlah Pemilih Belum memiliki KTP-el di Tingkat TPS

No TPS Jumlah Pemilih Jumlah pemilih telah memiliki KTP- Jumlah Pemilih belum memiliki
di TPS el KTP-el tapi memiliki Kartu Keluarga
1 2 3 4

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah pemilih yang telah memiliki KTP-el
4. Diisi dengan jumlah pemilih yang belum memiliki KTP-el tetapi memiliki Kartu Keluarga