Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SEBERIDA


KABUPATEN INDRAGIRI HULU PROV. RIAU
Alamat : Simp. IV Belilas Kel. Pangkalan Kasai Kode Pos. 29371

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA


Nomor : Kk.04.03/02/PW.01/235/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Seberida
Kabupaten Indragiri Hulu dengan ini menerangkan bahwa dalam buku kutipan Akta Nikah
Nomor : 152/XV/09/1982 yang di keluarkan oleh KUA Kec. Seberida Kab. Inhu terdapat
kesalahan penulisan pada nama :

Tertulis :
1. Nama Bapak : Saparudin

Yang sebenarnya sesuai dengan Kartu Keluarga adalah :


1. Nama Bapak : Syaparudin. HM

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan dapat
dipergunakan untuk pembuatan Akta Kelahiran.

Aur Cina, 03 Januari 2014

H. Jusman, S.Ag
NIP. 197106091998031002
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SEBERIDA
KABUPATEN INDRAGIRI HULU PROV. RIAU
Alamat : Simp. IV Belilas Kel. Pangkalan Kasai Kode Pos. 29371

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA


Nomor : Kk.04.03/02/PW.01/256/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Seberida
Kabupaten Indragiri Hulu dengan ini menerangkan bahwa dalam buku kutipan Akta Nikah
Nomor : 152/XV/09/1982 yang di keluarkan oleh KUA Kec. Seberida Kab. Inhu terdapat
kesalahan penulisan pada nama :

Tertulis :
1. Nama Bapak : Shan Molan Munte

Yang sebenarnya sesuai dengan Kartu Keluarga adalah :


1. Nama Bapak : Tan Igusti Tanjung

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan dapat
dipergunakan untuk pembuatan Akta Kelahiran.

Aur Cina, 06 Januari 2014

H. Jusman, S.Ag
NIP. 197106091998031002

Anda mungkin juga menyukai