Ijin Kawin Atik

Perihal : Permohonan izin kawin.
Kepada
Yth. Kabidkeu Polda Sumbar
di
Padang
1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
a. Nama : FITRA HAYATI, SE

b. Tempat/Tgl Lahir : PARIAMAN / 20 SEPTEMBER1986
c. Pekerjaan : PNS POLRI
d. Pangkat/NRP/NIP : PENGATUR TK I / 198609202011012001
e. Jabatan : PS PAMIN URTU BIDKEU POLDA SUMBAR
f. Kesatuan : POLDA SUMBAR
g. Agama : ISLAM
h. Status : GADIS
i. Alamat : KOMP. ANDALAS MAKMUR BLOK A NO. 15 KEL. KUBU DALAM KEC. PARAK KARAKAH KOTA
PADANG
j. Bapak :
1. Nama : JOSE RIZAL, SH (ALM)
2. Pekerjaan : -
3. Agama : -
k. Alamat : -
l. Ibu :
1. Nama : MARNELIYA, S.Pd
2. Pekerjaan : GURU
3. Agama : ISLAM
m. Alamat : KOMP. ANDALAS MAKMUR BLOK A NO. 15 KEL. KUBU DALAM KEC. PARAK KARAKAH KOTA
PADANG
Setelah mengetahui dan memahami Peraturan Kapolri Nomor : 9 Tahun 2010 tanggal 19 Maret 2010 tentang Tata Cara Pengajuan
Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia, mohon izin untuk kawin
dengan :
a. Nama : UKUF HARAFAT, SH, M.CIO

b. Tempat/Tgl Lahir : PAINAN / 20 JULI 1984
c. Pekerjaan : PNS
d. Pangkat/NRP/NIP : PENATA MUDA TK I / 198407202007011001
e. Jabatan : KASUBBAG KETATALAKSANAAN DAN PELAYANAN PUBLIK
f. Kesatuan : SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
g. Agama : ISLAM
h. Status : JEJAKA
i. Alamat : JL. SUTAN SYAHRIL, KEL. NAGARI PAINAN SELATAN PAINAN, KEC. IV JURAI, PESSEL
j. Bapak.....
2
j. Bapak
1. Nama : HM. KATIR, B.Sc (ALM)
2. Pekerjaan : -
3. Agama : -
4. Alamat : -
k. Ibu
1. Nama : ROSNIDA
2. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
3. Agama : ISLAM
4. Alamat : JL. SUTAN SYAHRIL, KEL. NAGARI PAINAN SELATAN PAINAN, KEC. IV JURAI, PESSEL
2. Perkawinan akan dilangsungkan :

a. di : MESJID RAYA BAITURRAHMAH PADANG
b. pada tanggal : 06 OKTOBER 2017
3. Surat-surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.
Padang, Agustus 2017

Pemohon
FITRA HAYATI, SE
PENGATUR TK I NIP 198609202011012001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT
BIDANG KEUANGAN
SURAT KETERANGAN PERSONALIA

Nomor : SKP/ /VIII/2017/Bidkeu /
Yang bertanda tangan di bawah ini pejabat personalia dari : Pamin Min Urkeu Subbagrenmin Bidkeu Polda Sumbar
1. Nama : ERLAND, SH
2. Pangkat / NRP / NIP : IPDA / 67040257
3. Jabatan / Kesatuan : PAMIN MIN URKEU SUBBAGRENMIN BIDKEU POLDA SUMBAR
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : FITRA HAYATI, SE

2. Pangkat / NRP / NIP : PENGATUR TK I / 198609202011012001
3. Jabatan : PS PAMIN URTU BIDKEU
4. Kesatuan : POLDA SUMBAR
5. Tempat / Tgl Lahir : PARIAMAN / 20 SEPTEMBER 1986
6. Agama : ISLAM
7. Alamat : KOMP. ANDALAS MAKMUR BLOK A NO. 15 KEL. KUBU DALAM KEC. PARAK KARAKAH
KOTA PADANG
8. Bapak
a. Nama : JOSE RIZAL, SH (ALM)
b. Pekerjaan : -
c. Agama : -
d. Alamat : -
9. Ibu
a. Nama : MARNELIYA, S.Pd
b. Pekerjaan : GURU
c. Agama : ISLAM
d. Alamat : KOMP. ANDALAS MAKMUR BLOK A NO. 15 KEL. KUBU DALAM KEC. PARAK KARAKAH
KOTA PADANG
ADALAH BENAR : a. ANGGOTA BIDKEU POLDA SUMBAR
b. STATUS : GADIS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Mengetahui :
a.n. KABIDKEU POLDA SUMBAR
PAMIN MIN URKEU SUBBAGRENMIN
ERLAND, SH
IPDA NRP 67040257
SURAT KESANGGUPAN DARI CALON SUAMI
1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a.Nama : UKUF HARAFAT, SH, M.CIO
c. Pekerjaan : PNS
d. Pangkat / NRP / NIP : PENATA MUDA TK I / 198407202007011001
e. Kesatuan : SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
f. Alamat : JL. SUTAN SYAHRIL, KEL. NAGARI PAINAN SELATAN PAINAN, KEC. IV JURAI, PESSEL
g. Bapak
2. Pekerjaan : -
3. Agama : -
4. Alamat :-
h. Ibu
1. Nama : ROSNIDA
3. Agama : ISLAM
2. Setelah mengetahui bahwa tugas Polri adalah mengabdi kepada Nusa dan Bangsa serta tunduk dan taat kepada peraturan-
peraturan di lingkungan Polri.
3. Menyatakan sebagai berikut :
a. sanggup dan bersedia menjadi suami dari :
1. Nama : FITRA HAYATI, SE
2. Tempat/Tgl Lahir : PARIAMAN / 20 SEPTEMBER 1986
3. Pekerjaan : PNS POLRI
4. Pangkat / NRP / NIP : PENGATUR TK I / 198609202011012001
5. Jabatan : PS PAMIN URTU BIDKEU
6. Kesatuan : POLDA SUMBAR
7. Alamat : KOMP. ANDALAS MAKMUR BLOK A NO. 15 KEL. KUBU DALAM KEC. PARAK
KARAKAH KOTA PADANG
8. Bapak :
a. Nama : JOSE RIZAL, SH (ALM)
b. Pekerjaan : -
c. Agama : -
d. Alamat :-
9. Ibu :
a. Nama : MARNELIYA, S.Pd
b. Pekerjaan : GURU
c. Agama : ISLAM
d. Alamat : KOMP. ANDALAS MAKMUR BLOK A NO. 15 KEL. KUBU DALAM KEC. PARAK
KARAKAH KOTA PADANG
b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai Suami.

CALON SUAMI
UKUF HARAFAT, SH, M.CIO

PENATA MUDA TK I NIP 198407202007011001
SURAT KESANGGUPAN DARI CALON ISTRI
1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

b. Tempat/Tgl Lahir : PARIAMAN / 20 SEPTEMBER 1986
d. Pangkat / NRP / NIP : PENGATUR TK I / 198609202011012001
e. Jabatan : PS PAMIN URTU BIDKEU
g. Alamat : KOMP. ANDALAS MAKMUR BLOK A NO. 15 KEL. KUBU DALAM. KEC. PARAK KARAKAH
KOTA PADANG
h. Bapak :
2. Pekerjaan : -
3. Agama : -
4. Alamat : -
i. Ibu
2. Pekerjaan : GURU
3. Agama : ISLAM
4. Alamat : KOMP. ANDALAS MAKMUR BLOK A NO. 15 KEL. KUBU DALAM KEC. PARAK KARAKAH KOTA
PADANG
2. Setelah mengetahui bahwa tugas Polri adalah mengabdi kepada nusa dan bangsa serta tunduk dan taat kepada ketentuan
peraturan-peraturan di lingkungan Polri.
3. Menyatakan sebagai berikut :

a. Sanggup dan bersedia menjadi istri dari :
1. Nama : UKUF HARAFAT, SH, M.CIO
2. Tempat/Tgl Lahir : PAINAN / 20 JULI 1984
3. Pekerjaan : PNS
4. Pangkat / NRP / NIP : PENATA MUDA TK I / 198407202007011001
5. Jabatan : KASUBBAG KETATALAKSANAAN DAN PELAYANAN PUBLIK
6. Kesatuan : SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
8. Bapak
a. Nama : HM. KATIR, B.Sc (ALM)
b. Pekerjaan : -
c. Agama : -
d. Alamat : -
9. Ibu
a. Nama : ROSNIDA
b. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
c. Agama : ISLAM
d. Alamat : JL. SUTAN SYAHRIL, KEL. NAGARI PAINAN SELATAN PAINAN, KEC. IV JURAI, PESSEL
b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai Istri.

CALON ISTRI
FITRA HAYATI, SE
PENGATUR TK I NIP 198609202011012001
SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA/WALI CALON ISTERI
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : NUSWARLY
b. Tempat/Tgl Lahir : TALANG / 30 JULI 1944
c. Pekerjaan : PENSIUNAN
d. Agama : ISLAM
e. Bangsa : INDONESIA
f. Alamat : DUSUN BALI TANGAH JORONG KOTO GAEK, TALANG, SOLOK
Sebagai orang tua / wali dari :
g. Alamat : KOMP. ANDALAS MAKMUR BLOK A NO. 15 KEL. KUBU DALAM KEC. PARAK KARAKAH
KOTA PADANG
2. Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anak saya kawin dengan :
c. Pekerjaan : PNS
g. Alamat : JL. SUTAN SYAHRIL, KEL. NAGARI PAINAN SELATAN PAINAN, KEC. IV JURAI, PESSEL
h. Bapak
2. Pekerjaan : -
3. Agama : -
4. Alamat : -
i. Ibu
1. Nama : ROSNIDA
3. Agama : ISLAM
3. Perkawinan akan dilangsungkan di : MESJID RAYA BAITURRAHMAH PADANG

pada tanggal : 06 OKTOBER 2017
4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

ORANG TUA / WALI CALON ISTRI
NUSWARLY
SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA/WALI CALON SUAMI
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : UDIN FAKIH FERLI HIDAYAH
b. Tempat/Tgl Lahir : JAKARTA / 20 OKTOBER 1981
c. Pekerjaan : WIRASWASTA
d. Agama : ISLAM
e. Bangsa : INDONESIA
f. Alamat : JLN. PROKLAMASI PAINAN TIMUR
Sebagai orang tua / wali dari
c. Pekerjaan : PNS
2. Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anak kawin dengan :
g. Alamat : KOMP. ANDALAS MAKMUR BLOK A NO. 15 KEL. KUBU DALAM KEC. PARAK KARAKAH
KOTA PADANG
h. Bapak :
2. Pekerjaan : -
3. Agama : -
4. Alamat : -
i. Ibu :
2. Pekerjaan : GURU
3. Agama : ISLAM
4. Alamat : KOMP. ANDALAS MAKMUR BLOK A NO. 15 KEL. KUBU DALAM KEC. PARAK KARAKAH
KOTA PADANG
3. Perkawinan akan dilangsungkan di : MESJID RAYA BAITURRAHMAH PADANG
pada tanggal : 06 OKTOBER 2017
4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

ORANG TUA / WALI CALON SUAMI
UDIN FAKIH FERLI HIDAYAH

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL KHUSUS
SURAT PERNYATAAN BERSAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : UDIN FAKIH FERLI HIDAYAH
Tempat/Tgl Lahir : JAKARTA / 20 OKTOBER 1981
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : JLN. PROKLAMASI PAINAN TIMUR
Sebagai orang tua / wali dari calon suami
Nama : UKUF HARAFAT, SH, M.CIO

Tempat/Tgl Lahir : PAINAN / 20 JULI 1984
Pekerjaan : PNS
Pangkat / NRP / NIP : PENATA MUDA TK I / 198407202007011001
Jabatan : KASUBBAG KETATALAKSANAAN DAN PELAYANAN PUBLIK
Kesatuan : SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
Alamat : JL. SUTAN SYAHRIL, KEL. NAGARI PAINAN SELATAN PAINAN, KEC. IV JURAI, PESSEL
b. Nama : NUSWARLY
Tempat/Tgl Lahir : TALANG / 30 JULI 1944
Pekerjaan : PENSIUNAN
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN BALAI TANGAH JORONG KOTO GAEK, TALANG, SOLOK
Sebagai orang tua / wali dari calon istri
Nama : FITRA HAYATI, SE

Tempat/Tgl lahir : PARIAMAN / 20 SEPTEMBER 1986
Pekerjaan : PNS POLRI
Pangkat / NRP / NIP : PENGATUR TK I / 198609202011012001
Jabatan : PS PAMIN URTU BIDKEU
Kesatuan : POLDA SUMBAR
Alamat : KOMP. ANDALAS MAKMUR BLOK A NO. 15 KEL. KUBU DALAM KEC. PARAK KARAKAH
KOTA PADANG
2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak kami melangsungkan perkawinan sesuai pilihannya sebagaimana tersebut di atas.
3. Demikian.....
3. Demikian Surat Pernyataan Bersama ini dibuat untuk menjadi pegangan seperlunya.
KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI CALON SUAMI ORANG TUA / WALI CALON ISTRI
UDIN FAKIH FERLI HIDAYAH NUSWARLY
Mengetahui :
a.n. KABIDKEU POLDA SUMBAR
PAMIN MIN URKEU SUBBAGRENMIN
ERLAND, SH
IPDA NRP 67040257
SURAT PERNYATAAN KESETIAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITRA HAYATI, SE
Pangkat / NRP / NIP : PENGATUR TK I / 198609202011012001
Pekerjaan : PNS POLRI
Jabatan : PS PAMIN URTU BIDKEU
Kesatuan : POLDA SUMBAR
Alamat : KOMP. ANDALAS MAKMUR BLOK A NO. 15 KEL. KUBU DALAM KEC. PARAK KARAKAH KOTA
PADANG
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Nama : UKUF HARAFAT, SH, M.CIO
Tempat / Tgl Lahir : PAINAN / 20 JULI 1984
Agama : ISLAM
Suku / Bangsa : MINANG
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. SUTAN SYAHRIL, KEL. NAGARI PAINAN SELATAN PAINAN, KEC. IV JURAI, PESSEL
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Saya berjanji tidak akan menyakiti / menyia-nyiakan dan akan setia kepada suami saya lahir maupun batin dengan
dalih apapun dan apabila dikemudian hari ternyata mengingkari pernyataan tersebut, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku di lingkungan Polri.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemohon
FITRA HAYATI, SE
PENGATUR TK I NIP 198609202011012001
BIDANG KEUANGAN
Jalan Jenderal Sudirman 55 Padang Padang, Agustus 2017
Nomor : B/ /VIII/2017/BIDKEU
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan izin kawin atas nama
FITRA HAYATI, SE NIP 198609202011012001
PS PAMIN URTU BIDKEU Polda Sumbar. Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH

SUMATERA BARAT
di
Padang
u.p. Karo SDM

1. Rujukan :
a. Peraturan Kapolri Nomor 9 Tahun 2010 tanggal 19 Maret 2010 tentang Tata Cara Pengajuan Perkawinan,
Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Surat Permohonan Izin Kawin atas nama FITRA HAYATI, SE NIP 198609202011012001 tanggal Agustus 2017
dengan calon suaminya UKUF HARAFAT, SH, M.CIO.
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini diajukan kepada Ka permohonan izin kawin atas nama :
b. Tempat/Tgl lahir : PARIAMAN / 20 SEPTEMBER 1986
d. Pangkat/NRP/NIP : PENGATUR TK I / 198609202011012001
Calon Suami :
b. Tempat/Tgl lahir : PAINAN / 20 JULI 1984
c. Pekerjaan : PNS
d. Pangkat/NRP/NIP : PENATA MUDA TK I / 198407202007011001
f. Kesatuan.....
2 SURAT DIRRESKRIMSUS POLDA SUMBAR
NOMOR : B/ /VIII/2076/BIDKEU
TANGGAL : Agustus 2017

3. Demikian untuk menjadi maklum.
KEPALA BIDANG KEUANGAN POLDA SUMBAR
Tembusan :
ANDI MAYANGKARA, SE
1. Kapolda Sumbar. KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72110548
2. Irwasda Polda Sumbar.
3. Kabidpropam Polda Sumbar.
Paraf :
1. Konseptor/Pengatur I Fitra H : .............................
2. Kasubagrenmin :..............................

Ijin Kawin Atik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ijin Kawin Atik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan izin kawin.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

a. Nama : FITRA HAYATI, SE

a. Nama : UKUF HARAFAT, SH, M.CIO

2. Perkawinan akan dilangsungkan :

Padang, Agustus 2017

SURAT KETERANGAN PERSONALIA

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : FITRA HAYATI, SE

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai Suami.

Padang, Agustus 2017

UKUF HARAFAT, SH, M.CIO

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

3. Menyatakan sebagai berikut :

b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai Istri.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

3. Perkawinan akan dilangsungkan di : MESJID RAYA BAITURRAHMAH PADANG

4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

Padang, Agustus 2017

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

Padang, Agustus 2017

UDIN FAKIH FERLI HIDAYAH

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Sebagai orang tua / wali dari calon suami

Nama : UKUF HARAFAT, SH, M.CIO

Sebagai orang tua / wali dari calon istri

Nama : FITRA HAYATI, SE

Padang, Agustus 2017

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

UDIN FAKIH FERLI HIDAYAH NUSWARLY

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Padang, Agustus 2017

Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH

u.p. Karo SDM

f. Kesatuan : SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA BIDANG KEUANGAN POLDA SUMBAR

Anda mungkin juga menyukai