Lampiran I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kuningan,
Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
di –
Bandung
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / Kepercayaan :
j. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

pada tanggal
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Laki-laki/Perempuan sebagai tersebut di bawah
ini :

a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Golongan Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / Kepercayaan :
k. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 3 lembar
b. Pas foto Isteri / Suami saya dalam ukuran 3 X 4 sebanyak 3 lembar (hitam putih)
c. Copy SK CPNS sebanyak 3 lembar
d. Copy SK PNS sebanyak 3 lembar
e. Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir sebanyak 3 lembar
f. Copy SK Jabatan sebanyak 3 lembar
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselenggarakan pemberian KARIS / KARSU bagi Isteri / Suami
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Hormat Saya,

…………………………… ………………………
NIP. NIP.
 Lampiran XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP/Nomor Identitas :
3. Pangkat/Golongan Ruang :
l. Jabatan/Pekerjaan :
4. Satuan Organisasi :
5. Tempat dan Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama/Kepercayaan :
8. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. Istri / Suami

Tanda
Tgl. Tangan
No Nama Tgl. Lahir Alamat Keterangan
Perkawinan Istri /
Suami
1.

B. Anak
No Nama Tgl. Lahir Nama Ibu/ Ayah Keterangan
1.

2.

3.

Kuningan,
Mengetahui/Mengesahkan
Kepala Hormat Saya,

…………………………… ……………………………..
NIP. ………………. NIP.