Lampiran I-A Surat Edaran Kepala Negara

Administrasi Kepegawaian Negara

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Sanana, 14 Januari 2022

Kepada

Yth. Kepala Kantor Regional XI BKN Manado

di-

M a n a d o.

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Nuru Fitri Yani Ali Amd.Keb

b. NIP : 199404052020122008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur, II/c
d. Jabatan/Pekerjaan : Pelaksana/Terampil-Bidan
e. Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Kepulauan Sula
f. Satuan Organisasi : Puskesmas Waitina Kec.Mangoli Timur
g. Tempat/Tgl.Lahir : Fagudu, 05 April 1994
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama / Kepercayaan : Islam
j. Alamat : Desa Falahu
dengan memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada tanggal : 20-04-2019
b. Di : Sanana
2. Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan
a. Nama : Saiful Nahrawi
b. NIP :-
c. Pangkat/Gol.Ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
e. Instansi :-
f. Satuan Organisasi :-
g. Tempat/Tgl.Lahir : Sanana, 04 Juli 1979
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama / Kepercayaan : Islam
j. Alamat : Desa Falahu
Sebagai tanda bersama ini saya lampirkan
1. Salinan sah Surat Nikah/Akta Perkawinan : 2 Rangkap
2. Pas Foto Suami/Isteri ukuran 2 x 3 : 2 Lembar
3. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Yang bersangkutan

NURU FITRI YANI ALI Amd, Keb

NIP. 199404052020122008
 DAFTAR KELUARGA PNS

I. Keterangan Perorang
II. Susunan Keluarga

Suami/Isteri

No Tempat/Tgl. Tanggal
Nama Pekerjaan Ket.
. Lahir Perkawinan

Saiful Nahrawi Sanana, 04 Juli

1. Wiraswasta 20 April 2019
1979

Anak :
No Tempat/Tgl. Nama
Nama Jenis Kelamin Ket.
. Lahir Suami/Isteri

Saiful
Sanana, 10
1. Nurcholis Safi Nahrawi Laki-Laki Nahrawi/Nuru
Oktober 2019
Fitri Yani Ali

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Waitina
Kecamatan Mangoli Timur Yang bersangkutan

JUNAIDI BUAMONABOT NURU FITRI YANI ALI Amd, Keb

NIP. 197708182006041017 NIP. 199404052020122008