Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR PERMINTAAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Fajrah, A.Md.Kep


2. NIP : 199004102022032007
3. Tempat/ Tanggal Lahir : Ampana, 10 April 1990
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur II/c
6. A g a m a : Islam
7. Kebangsaan : Indonesia
8. J a b a t a n : Pelaksana/Terampil - Perawat
9. Gaji Pokok : Rp.1.841.440
10.A l a m a t : Jl. KH. Dewantoro No.30 Palu
Syarif Perum. GTP Blok E No.14, Palu
a. NAMA SUAMI / ISTRI

Tanggal
No Nama Pekerjaan/Instansi/Nip Ket
Kelahiran Perkawinan

1. Abdulah Junaedi 31 - 08 - 1983 21 - 02 - 2011 PNS/ Pengadilan Negeri Menanggung


Donggala Klas II/
198308312002041001

b. DAFTAR ANAK-ANAK :

Status Kawin/Belum Sekolah/


Nama
No Tgl. Lahir AK,AT,AA Kawin Kuliah

1. Atsiilah Balqis Lubis 15 - 09 - 2012 AK Belum Kawin Sekolah

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Palu, 10 Mei 2022


MENGETAHUI,
a.n. DIREKTUR RSU ANUTAPURA PALU YANG MENERANGKAN
WADIR UMUM & KEUANGAN

ROKHMIATI,S.Sos,M.Si Fajrah, A.Md.Kep


Pembina NIP. 19900410 202203 2 007
NIP. 19660311 198503 2 001

Anda mungkin juga menyukai