DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PEGAWAI RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMSEL

A. IDENTITAS PERORANGAN

1 Nama Lengkap Kusnul Khotimah, A.Md.Kep

2 NIPPPK/Status 198106102022212002

3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1608065006810001

4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 926878612302000

5 Tempat Lahir Tepungsari

6 Tanggal Lahir dan Umur 10 Juni 1981

7 Jenis Kelamin Perempuan

8 Agama Islam

9 Nationality Indonesia

10 Status Perkawinan Kawin

11 Alamat a. Jalan Swadaya

Rumah
(sesuai b. Kelurahan / Desa Gumawang
KTP) c. Kecamatan Belitang

d. Kabupaten/Kota OKU Timur

e. Provinsi Sumatera Selatan

12 Alamat a. Jalan -
Rumah
(sekarang) b. Kelurahan / Desa -

c. Kecamatan
 d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

13 Kegemaran (Hobi) Memasak

14 Phone number / Emergency number 081377723266

15 Alamat Email Khokusnul8@gmail.com

16 Nomor Rekening Sumsel Babel 1530950359

B. PENDIDIKAN

I. FORMAL

No Tingkat Nama Institusi Jurusan Tanggal/Tahun

Pendidikan Pendidikan Lulus

1. SD SD N 2 Tepungsari 08/06/1984

2. SMP SMP N 1 Belitang 06/06/1997

3. SMA SPK Depkes baturaja 18/06/2001

4. Diploma III Poltekkes kemenkes 12/09/2005

palembang

Diploma IV

5. Sarjana (S1)

Pasca Sarjana
(S2)

Doktor (S3)
II. INFORMAL

No Nama Kursus Lama Tempat Tahun

Waktu Lulus

1. Tidak ada

2.

3.

C. SEMINAR/PELATIHAN/KETERAMPILAN

No. Judul Lamanya (TGL / Tempat Sertifikat

BLN / THN s/d
Ya Tidak
TGL / BLN / THN)

1. EEG FOR TGL 7,MARET JAKARTA YA

OPERATOR 2020

2. Pelatihan Tgl 25-27 BBPK CILOTO YA

Vaksinator covid- januari
19

3. OPERATOR alat 8 sept 2021 RSUD OKU Timur tidak

Audiometri

4.

5.
D. KETERANGAN KELUARGA

I. Suami/Istri

No. Nama Lengkap Tempat Tanggal Tanggal Pekerjaan

Lahir Lahir Menikah

1. Jons feriadi Oku timur 01/juni/1981 16 juni PNS

2008

2.

II. Anak

No. Nama Lengkap Jenis Tempat Tanggal Pekerjaan

Kelamin Lahir Lahir

1. Khadijah perempuan Oku timur 22/03/200 siswa

Althafunnisa 9

2. Ahmad fauzan bahri Laki2 Oku timur 24/11/201 siswa

2

3.

4.

5.

III. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan

1. PAIJAN OKU Timur 15/7/1955 petani

2. SUPINAH OKU Timur 10/04/1957 IRT

IV. Saudara Kandung

No. Nama Lengkap Jenis Tempat Tanggal Pekerjaan

Kelamin Lahir Lahir

1. SITI PATIMAH Perempuan Oku Timur 19/08/1977 Guru

2. MAISAROH Perempuan Oku Timur 23/05/1980 Guru

3. MARYAM Perempuan Oku Timur 01/07/1984 Guru

4. MUFIT Laki laki Oku Timur 14/01/1985 Guru

5.

V. RIWAYAT PEKERJAAN

No Instansi Unit Kerja Masa Kerja Jabatan

Dari Sampai
tahun tahun

1 RSUD OKU Ruang 2019 2022 OPERATOR ALAT

TIMUR SARAF EEG

[ EEG ]

4
5

Yang Membuat,

KUSNUL KHOTIMAH

Catatan : Daftar isian ini harus ditulis dengan menggunakan tinta hitam, huruf balok dan tulisan tangan
dari yang bersangkutan.