DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Identitas Pegawai
1. Nama Lengkap : Dita Puspitasari
2. NIK : 3275066907890005
3. Tempat/Tanggal lahir : Bekasi. 29 Juli 1989
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Alamat Rumah
a. Jalan : Jl.Mulya Jaya No.13 Rt 02/02
b. Kelurahan/Desa : Harapan Mulya
c. Kecamatan : Medan Satria
d. Kota/Kabupaten : Kota Bekasi
e. Provinsi : Jawa Barat
8. Nomor BPJS : Z

9. NPWP : 83.638.457.8-427.000
10 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jatibening
.
11 SKPD : Dinas Kesehatan
.
12 Instansi : Pemerintah Kota Bekasi
.

B. Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum
Nama Sekolah/ Nama Kepsek/ STTB/Ijazah
Jenjang dan
No. Akademi/ Perguruan Direktur/Dekan/
Jurusan Pendidikan Nomor Tanggal
Tinggi Ketua/Rektor
1

5
 2. Pendidikan dan Pelatihan Teknis
Tempat dan STTPP
Angkatan/ Lama
No. Nama Diklat Penyelenggaraan
Tahun Pendidikan Nomor Tanggal
Diklat

C. Keterangan Keluarga
1. Isteri/Suami

Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Ketarangan
Lahir Nikah

2. Anak

Tanggal Jenis
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Ketarangan
Lahir Kelamin

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila terdapat keterangan yang
tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah

Bekasi,
(…………………………..………….)
(NIK………….…………..…….…… )