SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap : Rande Yanto
2. N I P : 19841001 201101 1 006
3. Tempat tanggal lahir : Muara Enim, 01 Oktober 1984
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Kawin
7. Struktural/ Fungsional : Fungsional
8. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata / III.c
9. Pada Instansi : SD Negeri 83 Rejang Lebong
10. Masa kerja golongan : 07 Tahun 03 bulan
Masa kerja tambahan : 07 tahun 03 bulan
Masa kerja seluruhnya : 8 tahun : 00 bulan
11. Digaji menurut : PP tahun 2019 gaji pokok ............................
12. Alamat / tempat tinggal : Pasar Padang Ulak Tanding, Kecamatan Padang
: Ulak Tanding Kab. Rejang Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut Bekerja pula sebagai.......................dengan mendapatkan
penghasilan sebesar Rp ........................ sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp ……………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan Ket

No NamaSuami/ Istri/ Anak
Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK/AT/AA)
1. Wahyu Setyaningrum 01/03/1986 12/11/2011 PNS
2 Najwa Zahira 02/03/2013 - Belum Sekolah AK
3. Gusti Irsyad Maulana 02/07/2016 - Belum Sekolah AK
4.
5.
6.
7.
8.

d. Jumlah Seluruh: 3 (Tiga)

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya/sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan Rejang Lebong, 04 April 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan

Rumondang Purba, S.Pd Rande Yanto, S.Pd

NIP.196205201985092002 NIP. 19841001 201101 1 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap : Marjono, S.Pd
2. N I P : 196002151982041002
3. Tempat tanggal lahir : Purworejo, 15 Februari 1960
4. Jenis kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Kawin
7. Struktural/ Fungsional : Fungsional
8. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina/ IV.a
9. Pada Instansi : SD Negeri 83 Rejang Lebong
10. Masa kerja golongan : 20 Tahun 00 bulan
Masa kerja tambahan : 32 tahun 00 bulan
Masa kerja seluruhnya : 37 tahun : 00 bulan
11. Digaji menurut : PP tahun 2019 gaji pokok ............................
12. Alamat / tempat tinggal : Pasar Padang Ulak Tanding, Kecamatan Padang
: Ulak Tanding Kab. Rejang Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

e. Disamping jabatan utama tersebut Bekerja pula sebagai.......................dengan mendapatkan
penghasilan sebesar Rp ........................ sebulan
f. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp ……………… sebulan
g. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/ Ket

No NamaSuami/ Istri/ Anak
Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK/AT/AA)
1. Suyati 15/12/1960 24/05/1984 IRT
2 Puwo Wahyu Ningsih 20/03/1985 09/07/2008 PNS AK
3. Siskanita Wibowo 24/11/1989 02/02/2013 IRT AK
4. Titriani 13/06/1993 13/07/2018 IRT AK
5. Roro Setiawati 09/08/1999 Kuliah AK
6.
7.
8.

h. Jumlah Seluruh: 5 (Lima)

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya/sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan Rejang Lebong, 04 April 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan

Rumondang Purba, S.Pd Marjono, S.Pd

NIP.196205201985092002 NIP. 19600215 198204 1 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

13. Nama Lengkap : Aji Keri
14. N I P : 19630613 198312 1 001
15. Tempat tanggal lahir : Periang, 12 Juni 1963
16. Jenis kelamin : Laki-Laki
17. Agama : Islam
18. Status Kepegawaian : Kawin
19. Struktural/ Fungsional : Struktural
20. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pangatur Muda/ II.a
21. Pada Instansi : SD Negeri 83 Rejang Lebong
22. Masa kerja golongan : 18 Tahun 03 bulan
Masa kerja tambahan : 32 tahun 03 bulan
Masa kerja seluruhnya : 36 tahun : 00 bulan
23. Digaji menurut : PP tahun 2019 gaji pokok ............................
24. Alamat / tempat tinggal : Pasar Padang Ulak Tanding, Kecamatan Padang
: Ulak Tanding Kab. Rejang Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

i. Disamping jabatan utama tersebut Bekerja pula sebagai.......................dengan mendapatkan
penghasilan sebesar Rp ........................ sebulan
j. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp ……………… sebulan
k. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan Ket

No NamaSuami/ Istri/ Anak
Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK/AT/AA)
1. Lasmawati 16/10/1966 12/12/1983 IRT
2 Dedi Irawan 23/12/1984 03/05/2005 Wiraswasta AK
3. Leni 25/10/1988 21/03/2014 Wiraswasta AK
4. Kiki 12/12/1992 21/09/2012 Wiraswasta AK
5. Yogi Saputra 10/09/1996 - Wiraswasta AK
6.
7.
8.

l. Jumlah Seluruh: 5 (Lima)

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya/sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan Rejang Lebong, 04 April 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan

Rumondang Purba, S.Pd Aji Keri

NIP.196205201985092002 NIP. 19630613 198312 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap : Asiawati, S.Pd.SD
2. N I P : 197008152005022001
3. Tempat tanggal lahir : Guru Agung, 15 Agustus 1970
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Kawin
7. Struktural/ Fungsional : Fungsional
8. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata/ III.a
9. Pada Instansi : SD Negeri 83 Rejang Lebong
10. Masa kerja golongan : 09 Tahun 02 bulan
Masa kerja tambahan : 09 tahun 02 bulan
Masa kerja seluruhnya : 14 tahun : 02 bulan
11. Digaji menurut : PP tahun 2019 gaji pokok ............................
12. Alamat / tempat tinggal : Pasar Padang Ulak Tanding, Kecamatan Padang
: Ulak Tanding Kab. Rejang Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

m. Disamping jabatan utama tersebut Bekerja pula sebagai.......................dengan mendapatkan
penghasilan sebesar Rp ........................ sebulan
n. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp ……………… sebulan
o. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan Ket

No NamaSuami/ Istri/ Anak
Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK/AT/AA)
1. Mansur 02/09/1966 28/04/1992 Wiraswasta
2 Ayu Mansia 19/12/1992 Honorer AK
3. Hendra Saputra 01/01/1998 TNI AK
4.
5.
6.
7.
8.

p. Jumlah Seluruh: 3 (Tiga)

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya/sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan Rejang Lebong, 04 April 2019

Kepala Sekolah Yang Menerangkan

Rumondang Purba, S.Pd Asiawati, S.P.d.SD

NIP.196205201985092002 NIP. 197008152005022001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama Lengkap : Rumondang Purba
2. N I P : 1962052019850920026
3. Tempat tanggal lahir : Pematang Siantar, 20 Mei 1962
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Kawin
7. Struktural/ Fungsional : Fungsional
8. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pembina/ IV.a
9. Pada Instansi : SD Negeri 83 Rejang Lebong
10. Masa kerja golongan : 15 Tahun 07 bulan
Masa kerja tambahan : 24 tahun 00 bulan
Masa kerja seluruhnya : 33 tahun : 08 bulan
11. Digaji menurut : PP tahun 2019 gaji pokok ............................
12. Alamat / tempat tinggal : Pasar Padang Ulak Tanding, Kecamatan Padang
: Ulak Tanding Kab. Rejang Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

q. Disamping jabatan utama tersebut Bekerja pula sebagai.......................dengan mendapatkan
penghasilan sebesar Rp ........................ sebulan
r. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp ……………… sebulan
s. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan Ket

No NamaSuami/ Istri/ Anak
Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK/AT/AA)
1. Hertoni Gumai 20/12/1964 01/04/1987 PNS
2 Herson Alexander 01/12/1987 31/05/2012 POLRI AK
3. Nina Yuliana 17/07/1991 31/07/2015 TKS AK
4.
5.
6.
7.
8.

t. Jumlah Seluruh: 3 (Tiga)

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya/sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya

Mengetahui/Mengesahkan Rejang Lebong, 04 April 2019

Pengawas TK/SD Yang Menerangkan

Rumondang Purba, S.Pd Rumondang Purba, S.Pd

NIP. 19620520 198509 2 002 NIP. 19620520 198509 2 002