SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : KAMARUDDIN ,S.Pd

2. Tempat Tanggal Lahir : Malino 9 November 1964
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepengawain : PNS
6. Jabatan Stuktural : -
Fungsional : Kepala Sekolah
7. Pangkat Golongan : Pembina TK l IV/b
8. Instansi : SDN 5 Palangga Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 28 Tahun 03 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 33 Tahun 03 Bulan
10. Di Gaji Menurut Pp 15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok Rp.4.898.100
Alamat Tempat Tinggal : Desa wawowonua
Menerangan Dengan Sesunggunhnya Bahwa Saya :
a. Di Samping Jabatan Utama Tersebut Bekerja Pula Sebagai ………………..Dengan Mendapat
Pengahasilan Sebesar Rp,/ Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp-/ Sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga Sebagai Berikut

No Nama Istri Kelahiran Perkawinan Perkerjaan/Sekolah Keterangan

/Suami (Ak,At,Aa)

1 Wa haruna 1-7-1972 10-3-1991 Gtt

2 Nirma Ratna 7-1-1992 Honorer Ak

Ningsi

3 Firdaus 15-10-1997 Mahasiswa Ak(*

4 Okta Fadhilah 11-10-1998 Mahasiswa Ak(*

5 Muh.Syarif 15-2-2013 Tk Ak
Ikhwan

Catatan :

Ak = Anak Kandung At = Anak Tiri Aa = Anak Angkat *) Coret Yang Tidak Perlu

d. Jumlah Anak : 2 (Dua) Orang (Yang Menjadi Tangunggan dan Yang,masuk dalam daftar gaji di
beri tanda bintang)*
e. Jumlah Anak : 4 (Empat) Orang Yang menjadi tanggungan termsuk Yang tidak masuk Daftar gaji.

Keterangan Ini saya buat dengan sesunggunya dan apa bila keterangan Ini ternyata tidak benar (palsu)
Saya bersedia mengembalikansSemua penghasilan yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Andoolo,10 Maret 2020

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Yang Menerangkan

Kabupaten Konawe Selatan

ERAWAN SUPLA YUDA,S.Pd.M.Pd KAMARUDDIN,S.Pd

Pembina TK,I.Gol IV/b Nip,19641109 198910 1 002
NIP.19700304 199702 1 002

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1 Nama Lengkap : BURHAN

2 Tempat Tanggal Lahir : Uepai,15 April 1964
3 Jenis Kelamin : Laki-Laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepengawain : PNS
6 Jabatan Stuktural :
Fungsional : Guru Kelas
7 Pangkat Golongan : Pembina .IV/a
8 Instansi : SDN 5 Palangga Selatan
9 Masa Kerja Golongan : 30 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 35 Tahun 01 Bulan
10 Di Gaji Menurut Pp 15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok Rp.4.475.700
Alamat Tempat Tinggal : Desa watumbohoti
Menerangan Dengan Sesunggunhnya Bahwa Saya :
f. Di Sampingan Jabatan Utama Tersebut Bekerja Pula Sebagai ………………..Dengan Mendapat
Penghasilan Sebesar Rp,/ Sebulan
g. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp-/ Sebulan
h. Mempunyai Susunan Keluarga Sebagai Berikut

No Nama Istri Kelahiran Perkawinan Perkerjaan/Sekolah Keterangan

/Suami (Ak,At,Aa)

1
Nurhadani 27-1-1984 24-5-2020

2
Midzulqaidah 29-4-1993 Honorer Ak

3 Indana Raudatul 21-6-2008 Pelajar Ak *

ti Jannati alya

Catatan :

Ak = Anak Kandung At = Anak Tiri Aa = Anak Angkat *) Coret Yang Tidak Perlu

i. Jumlah Anak : 1 (satu ) Orang (Yang menjadi tangunggan dan yang,masuk dalam daftar gaji
di beri tanda bintang)*
j. Jumlah Anak : 2(dua) Orang Yang menjadi tanggungan Termasuk yang tidak masuk daftar gaji.

Keterangan Ini Saya Buat dengan Sesunggunya dan Apa bila Keterangan Ini ternyata tidak benar (Palsu)
Saya bersedia mengembalikan semua penghasilan yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Andoolo,1 Juli 2020

Kepala Sekolah Yang Menerangkan

KAMARUDDIN S.Pd BURHAN

Nip.19641109 198910 1 002 Nip,19640415 198408 1 002