SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : HASANAH, S.Pd NIP. 197102282022212002
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Palembang, 28 Februari 1971
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama – Guru Kelas
7. Pangkat/ Golongan : IX
8. Pada Instansi/ Dept/ Lembaga : UPT SD Negeri 04 Rambang Kuang
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun, 00 Bulan, masa kerja tambahan 0 tahun 0 bulan,
Masa kerja seluruhnya 00 Tahun, 00 Bulan.
10. Alamat/ Tempat Tinggal : Dusun 02 RT 03Desa Tanabang Ulu Kode Pos : 30865
Kecamatan Muara Kuang Telepon :
085368023244
Kabupaten Ogan Ilir.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. – sebulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. – sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
Nama Istri/ Suami/ Anak Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran/
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
Umur
08-05-1965
1. Zabandi 5 Maret 1995 Petani Suami
57 tahun

2 Reza Dedi Ibrahim 12 -12-1996 BUMN AK

05-05-2002
3 Miftahul Jannah 20 tahun Mahasiswi AK

06-03-2004
4 Fery Hasan 18 tahun Mahasiswa Ak

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga ) orang (2 anak yang yang menjadi tanggungan 1 anak yang
tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak
saya.
Tanabang Ulu, 25 Juli 2022
Mengetahui, Yang Menerangkan,
Kasubag Keuangan

HASANAH,S.Pd
SURYANI, S.Pd. NIP. 197102282022212002
NIP. 197603252007012008

Catatan :
AK = Anak Kandung
 AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 04 RAMBANG KUANG
Desa Lubuk Tunggal Kecamatan Rambang Kuang Kab. Ogan Ilir

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 420 / / SDN.04 RBK/2022

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

1. Nama : MUSTOFA, A.Ma

2. NIP : 19660111 198409 1 012

3. Pangkat / Golongan : Penata TK.1/III.d

4. Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Nama : HASANAH, S.Pd
2. No Induk PPPK : 197102282022212002
3. Jabatan : Ahli Pertama – Guru Kelas
4. Golongan : IX
5. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Pegawai Pemerintah dengan
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Ogan Ilir
b. Nomor :
c. Tanggal : 26 Juli 2022
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan sebagai pegawai
pemerintah dengan perjanjian kerja :
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal Juli 2022.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Lubuk Tunggal , Juli 2022

Kepala Sekolah,

MUSTOFA, A.Ma
NIP. 19660111 198409 1 012