LEMBARAN BUKU INDUK PEGAWAI

A. KETERANGAN PRIBADI : Nomor Urut : ……

1. N a m a : Rasben Naibaho
2. Jenis Kelamin : Laki – laki
3. Tempat Lahir : Pangururan
4. Tanggal Lahir : 31 Desember 1970
5. Agama / Kepercayaan : Kristen
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Kawin/belum kawin/janda/duda : Kawin
8. Istri : Mual Ollan Neneki
Tanggal
No Nama Tanggal Lahir Keterangan
Perkawinan
1 Mual Ollan Neneki 12 Mei 1978 27 Juni 2008 Istri

9. Anak :

Tempat dan Tanggal

No Nama a.ka.ta.a Nama Ibu/Ayah
Lahir
- - - - -

B. KETERANAGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat rumah : Perumahan Korpri Blok C No 48 RT 07 Sungai Parit
Penajam
2. Status rumah : Kredit atas nama sendiri
3. Nomor Telepon : 081350483226
4. Jarak ke kantor : 2 Km

C. KETERANGAN JASMANI
1. Berat badan : 75 Kg
2. Tinggi badan : 169 cm
3. Golongan darah : B
4. Penyakit berat yang pernah diderita : mag
5. Kelainan : tidak ada

D. 1. PENDIDIKAN FORMAL DALAM DAN LUAR NEGERI :

No Nama Berijazah / Tidak Tahun

1 Sekolah Dasar Berijazah 1984
2 Sekolah Menengah Pertama Berijazah 1987
3 Sekolah Menengah Atas Berijazah 1990
4 Institut Keguruan Ilmu Pendidikan (IKIP - Medan) Berijazah 1998

D. 2. KURSUS PENATARAN / LATIHAN DALAM DAN LUAR NEGERI :

Lamanya
No Jenis dan tempat Tingkat Keterangan
Tahun Bulan Hari

E. KETERANGAN KEPEGAWAIAN :
1
 1. Status kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
2. Khusus untuk Pegawai Negeri/Sipil :
2.1. NIP : 197012312005021002
2.2. Nomor KARPEG : M 101591
2.3. Nomor Taspen : 550023323
2.4. Riwayat Pekerjaan :
Terhitung
No Pangkat dan Golongan Jabatan Jabatan Gaji Pokok Keterangan
mulai
1 Penata Muda TK I (CPNS) Rp. 724.320 1 Februari 2005
2 Penata Muda TK I/IIIa Rp. 1.041.200 1 April 2006
3 Penata Muda TK I /III b Rp. 1.536.800 1 April 2008
4 Penata /III c Rp. 1.888.300 1 April 2010
5 Penata TK I/ III d Rp. 2.552.900 1 April 22012
6 Pembina /IV a Rp. 3.901.500 1 April 2020

3. Khusus untuk Pegawai Swasta :

Riwayat Pekerjaan :
No Pangkat dan Golongan Tahun Keterangan

4. Mata pelajaran yang pernah diajarkan :

No Nama Mata Pelajaran Jenis Sekolah Kelas Tahun

F. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN :

No Nama Organisasi/kemasyarakatan Jabatan Tahun

G. K E G E M A R A N :
No Jenis Kegemaran Aktif/Pasif Kapan

H. LAIN – LAIN :
1. Mulai bertugas disini tanggal : …………………………………………………….
2. Berasal dari : …………………………………………………….
3. Meninggal tempat ini tanggal : …………………………………………………….
4. Alasan meninggalkan a. ………………………………………………………………
b. Pindah ke …………………………………………………..

Tanda Tangan

( Rasben Naibaho )

2
3