KODE F2.

01
Pemerintah Desa /Kelurahan : Batusundung Ket : Lembar 1 : Instansi Pelaksana.
Kecamatani : Padang Bolak Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan.
Kabupaten/Kota : Padang Lawas Utara Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Kode Wilayah : 1 2 2 0 0 Lembar 4 : Kecamatan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : S O L O M P O O N S I R E G A R

Nomor Kartu Keluarga : 1 2 0 3 0 8 5 1 0 0 7 0 3 0 1
BAYI / ANAK
1. Nama : S I T I H A W A H A R A H A P
2. Jenis kelamin : 1 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 4 1. RS/RB 2. 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran : B a t u S u n d u n g
5. Hari dan Tanggal lahir : Tgl 2 5 Bln 1 1 Thn 1 9 5 7
6. Pukul :
7. Jenis kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 3 1. 2. 3. 4. ………………
9. Penolong kelahiran : 3 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi : 3 0 0 Kg
11. Panjang bayi : Cm

IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap : N U R M I N A
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan : PETANI
5. Alamat : Batu Sundung
a. Desa/Kelurahan Batu Sundung c. Kab/Kota Padang Lawas Utara
b. Kecamatan Padang Bolak d. Provinsi Sumatera Utara

6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn

AYAH
1. Nama lengkap : J A M A N T A R I S
2. NIK :
3. Tanggal Lahir / Umur : TGL Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat : Batu Sundung
a. Desa/Kelurahan Batu Sundung c. Kab/Kota Padang Lawas Utara
b. Kecamatan Padang Bolak d. Provinsi Sumatera Utara

6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan : INDONESIA

PELAPOR
1. Nama lengkap : S O L O M P O O N S I R E G A R
2. NIK : 1 2 2 0 0 4 1 2 0 2 6 1 0 0 0 1
3. Umur : 5 9 Tahun
4. Jenis Kelamin : 1 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : Tani
6. Alamat : Batusundung
a. Desa/Kelurahan Batusundung c. Kab/Kota Padang Lawas Utara
b. Kecamatan Padang Bolak d. Provinsi Sumatera Utara
SAKSI I
1. NIK : 1 2 2 0 0 4 3 1 1 2 9 2 0 0 0 1
2. Nama lengkap : A R D I A N S Y A H H A R A H A P
3. Umur : 2 7 Tahun
4. Alamat : Batsundung
a. Desa/Kelurahan Batusundung c. Kab/Kota Padang Lawas Utara
b. Kecamatan Padang Bolak d. Provinsi Sumatera Utara

SAKSI II
1. NIK : 2 1 7 1 0 6 1 1 1 0 8 7 9 0 1 1
2. Nama lengkap : S Y A H A R U D D I N H A R A H A P
3. Umur : 3 3 Tahun
4. Alamat :
a. Desa/Kelurahan Batusundung c. Kab/Kota Padang Lawas Utara
b. Kecamatan Padang Bolak d. Provinsi Sumatera Utara

No. Batu Sundung 025 Juni 20 20

Mengetahui :
Kepala Desa Batu Sundung Pelapor

PARALIHAN HARAHAP SOLOMPOON SIREGAR

 KODE F2.02
Pemerintah Kabupaten/Kota : Ket : Lembar 1 : Instansi Pelaksana.
Provinsi : Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan.

Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

(WARGA NEGARA INDONESIA)

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. Nama :
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran :
5. Hari dan Tanggal lahir : Hari Tgl Bln Thn
6. Pukul :
7. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 1. 2. 3. 4. ………………
9. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi : Kg
11. Panjang bayi : Cm

IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan :
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn

AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan :

PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

………………, …………………. 20…..

Mengetahui :
Kepala Dinas Kependudukan dan Pelapor
Pencatatan Sipil Kab/Kota

( …………………..……………… ) ( …………………..……………… )
 KODE F2.03
Pemerintah Kabupaten/Kota : Ket : Lembar 1 : Instansi Pelaksana.
Provinsi : Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan.

Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

(ANAK YANG TIDAK DIKETAHUI ASAL-USULNYA)

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. Nama :
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat kelahiran :
4. Hari dan Tanggal lahir : Hari Tgl Bln Thn
5. Pukul :
6. Berat bayi : Kg
7. Panjang bayi : Cm

PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

………………, …………………. 20…..

Mengetahui : Pelapor
Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kab/Kota

( …………………..……………… )

( …………………..……………… )
 KODE F2.04
Pemerintah Kabupaten/Kota : Ket : Lembar 1 : Instansi Pelaksana.
Provinsi : Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan.

Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

(ORANG ASING)

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. Nama :
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran :
5. Hari dan Tanggal lahir : Hari Tgl Bln Thn
6. Pukul :
7. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 1. 2. 3. 4. ………………
9. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi : Kg
11. Panjang bayi : Cm

IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

6. Kewarganegaraan :
7. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn

AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

6. Kewarganegaraan :

PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

………………, …………………. 20…..

Mengetahui :
Kepala Dinas Kependudukan dan Pelapor
Pencatatan Sipil Kab/Kota

( …………………..……………… ) ( …………………..……………… )
 Kode : F - 2.09
Pemerintah Desa/Kelurahan : Ket : Lembar 1 : Untuk yang bersangkutan
Kecamatan : Lembar 2 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kabupaten/Kota : Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN LAHIR MATI

(WARGA NEGARA INDONESIA)
No. : ……………………………

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kartu Keluarga :

YANG LAHIR MATI

1. Lamanya dalam kandungan : Bulan
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tanggal lahir : Tgl Bln Thn
4. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
5. Anak ini lahir yang ke : 1. Kesatu 2. Kedua 3. Ketiga 4. ………..
6. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
7. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidang/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya 5. Lainnya
8. Sebab lahir mati :
9. Yang menentukan : 1. Dokter 2. Bidang/Perawat 3. Tenaga Kes. 4. Kepolisian 5. Lainnya
10. Tempat kelahiran :

IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan :
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn

AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan :

PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

………………, …………….. 20….

an. Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kab/Kota
Kepala Desa/Lurah

( ………………………………… )
 Kode : F - 2.11
Pemerintah Kab/Kota : Ket : Lembar 1 : Untuk yang bersangkutan
Provinsi : Lembar 2 : Instansi Pelaksana

Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN LAHIR MATI

(ORANG ASING)
No. : ……………………………

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kartu Keluarga :

YANG LAHIR MATI

1. Lamanya dalam kandungan : Bulan
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tanggal lahir : Tgl Bln Thn
4. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
5. Anak ini lahir yang ke : 1. Kesatu 2. Kedua 3. Ketiga 4. ………..
6. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
7. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidang/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya 5. Lainnya
8. Sebab lahir mati :
9. Yang menentukan : 1. Dokter 2. Bidang/Perawat 3. Tenaga Kes. 4. Kepolisian 5. Lainnya
10. Tempat kelahiran :

IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA

7. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn

AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA

PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
………………, …………….. 20….

Kepala Dinas Kependudukan

dan Pencatatan Sipil Kab/Kota

( ………………………………… )