PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KECAMATAN HALONGONAN
DESA PANGIRKIRAN
SURAT KETERANGAN MENINGGAL
Nomor : / / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pangirkiran Kecamatan Halongonan Kabupaten
Padang Lawas Utara, dengan ini menerangkan Bahwa :

Nama :
Nik :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Benar nama tersebut diatas Penduduk Desa Pangirkiran Kecamatan Halongonan Kabupaten Padang
Lawas Utara, selanjutnya diterangkan yang bersangkutan Meninggal Pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Di :
Akibat :

Dikebumikan Pada
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Di :
Akibat :

Demikianlah Surat Keterangan Meninggal ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Saksi – saksi : Dikeluarkan di :

Pada Tanggal :
1. Kepala Desa Pangirkiran

2.

3.
________________________
 SURAT PERNYATAAN

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Menjelaskan memang saya memberikan keterangan Palsu mengenai Meninggalnya

Demikian surat Pernyataan ini saya Perbuat dengan sebenar – benarnya dengan hati yang
Waras tanpa ada Unsur Paksaan dari Pihak Manapun. Apabila dikemudian hari terdapat masalah akibat
pernyataan saya ini saya bersedia dituntut. Sesuai dengan peraturan Perundang – Undangan yang
berlaku.

Agustus 2023

Hormat Saya

_________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
KECAMATAN HALONGONAN
DESA PANGIRKIRAN
Pangirkiran, Agustus 2023

Nomor : Kepada Yth :

Sifat : Biasa Bapak/Ibu
Lampiran :- Kepala Dinas Kependudukan
Hal : Pencabutan /Pembatalan Surat Catatan Sipil
Di –
Gunungtua
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat Keterangan Meninggal Nomor : ……………………….
Pada tanggal ……………….. atas Nama :
Nama :
Nik :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Berkaitan dengan Surat tersebut, Kami dari Pemerintah Desa Pangirkiran Kecamatan
Halongonan Kabupaten Padang Lawas Utara memohon Kepada Bapak/Ibu Kepala Dinas, agar
mencabut/membatalkan Surat Keterangan Meninggal tersebut.
Demikian Surat Pencabutan/Pembatalan Surat ini kami sampaikan, Atas perhatian dan Kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa Pangirkiran

_____________________