PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN WAY RATAI

DESA BUNUT SEBERANG
Jl. Raya Way Ratai Desa Bunut Seberang Kec, Way Ratai Kab. Pesawaran Kode Pos : 35455
pemdesbunutseberang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH

Nomor : 145/ /VII.11.02/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bunut Seberang menerangkan bahwa :

1. Nama :
Nik :
Tempat tgl lahir :
Status Perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah menikah dengan seorang Laki - laki yang namanya tersebut dibawah ini :

2. Nama :
Nik :
Tempat tgl lahir :
Status Perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan Bahwa Nama Tersebut diatas adalah Benar Warga Desa ………. Kecamatan ……….
Kabupaten Pesawaran dan Warga Desa ………… Kecamatan …….. Telah Menikah pada Tanggal 03
Maret 2023 Di Desa …………… Kecamatan ………………..Kabupaten Pesawaran

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bunut Seberang, 04 Maret 2023

ISTRI SUAMI

………………… ………………………

SAKSI-SAKSI

1. ……….. (....................)

2. …………….. (……………)

Mengetahui,

Yang Menikahkan P3N Kepala Desa ……………….

……………………. …………………………….