PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN MADANG SUKU II

DESA BANBAN REJO
Alamat: Jln. Desa Banban Rejo Kecamatan Madang Suku II,Kab. OKU Timur Kp.32366

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Nomor : 140/ 191 /2020.BR/VIII/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Banban Rejo Kecamatan Madang Suku II
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….

Sepengetahuan kami bahwa memang benar nama tersebut diatas Penduduk Desa Banban
Rejo, bertempat tinggal di Dusun Dua dan lahir di Desa Banban Rejo.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
persyaratan pembuatan Kartu Keluarga (KK).

Banban Rejo, 18 Agustus 2021

Kepala Desa Banban Rejo

SUNGATMIN