BERITA ACARA RAPAT MUSYAWARAH DESA

PEMBENTUKAN PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

DESA NGROTO
KECAMATAN PANCUR – KABUPATEN REMBANG

Pada hari ini Rabu tanggal dua belas bulan september tahun dua ribu delapan
belas bertempat di Balai Desa Ngroto Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang, telah diadakan
Rapat Musyawarah Desa, dalam rangka Pembentukan Panitia Pengangkatan Perangkat Daerah.
Rapat Musyawarah Desa dihadiri oleh Forkompinca Pancur, Kepala Desa, Perangkat
Desa, Ketua RT, Ketua RW, Golongan profesi, Tokoh Agama, Tokoh Masyarakat, Pemuka
Masyarakat dan tamu undangan lainnya sebagaimana tersebut dalam daftar hadir.
Dalam Rapat Musyawarah Desa tersebut telah diperoleh kata sepakat dan mufakat
mengenai pokok-pokok hasil pembicaraan para peserta Rapat dan Musyawarah Desa
memutuskan sebagai berikut :
1. Peserta Musyawarah Desa :
a) Jumlah yang diundang = Orang,
b) Jumlah yang hadir = Orang. = %
Berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, maka musyawarah desa telah
memenuhi quorum, dan semua hasil keputusan musyawarah desa dinyatakan sah.
2. Menyetujui nama- nama dibawah ini sebagai Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Ngroto
Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang untuk Tahun 2018
3. Adapun Nama dan susunan Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Sebagai berikut

No N A M A JABATAN PEKERJAAN KETERANGAN

.

1 ............................................ Ketua
2 ........................................... Sekretaris
3 ........................................... Bendahara
4 ......................................... Anggota
5 ............................................. Anggota

Demikian Berita Acara Rapat Musyawarah Desa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
semestinya.

PIMPINAN RAPAT,

1 ....................................... 1
2 ....................................... 2

MENGETAHUI:
Kepala Desa Ngroto

M. SALIM
 KEPUTUSAN KEPALA DESA NGULANGAN
KECAMATAN PANCUR KABUPATEN REMBANG
NOMOR : 141 / / 2017
TENTANG
PENETAPAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA NGULANGAN KECAMATAN PANCUR
KABUPATEN REMBANG
KEPALA DESA NGULANGAN
Menimbang : a bahwa berdasarkan hasil musyawarah pergantian antar waktu Amggota
Badan Permusyawaratan Desa Ngulangan Kecamatan Pancur yang
ditetapkan melalui Musyawarah Desa tanggal 23 Desember 2017
b bahwa untuk maksud tersebut dan untuk mendapat pengesahan Bupati
Rembang maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa
Mengingat : 1 Undang Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah –
Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah.
2 Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.
sebagaimana telah diubah dengan Undang Undang Nomor 8 Tahun 2005
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang Undang
Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang Undang Nomor 32
Tahun 2004.
3 Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa.
4 Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah.
5 Peraturan Daerah Kabupaten Rembang Nomor 2 Tahun 2007 tentang
Badan Permusyawaratan Desa .
6 Peraturan Daerah Kabupaten Rembang Nomor 2 Tahun 2008 tentang
Urusan Pemerinthan yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah
Kabupaten Rembang.
7 Peraturan Bupati Rembang Nomor 07 Tahun 2007 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Rembang Nomor 2 Tahun 2007
tentang Badan Permusyawaratan Desa.
8 Peraturan Daerah Kabupaten Rembang Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : Penetapan Sdr KHABIBULLOH Sebagai penggantai antar waktu Anggota
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Ngulangan Kecamatan Pancur
Kabupaten Rembang untuk masa bhakti Tahun 2014 s/d 2020
KEDUA : Nama dan susunan Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sebagaimana
tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal disahkan oleh Bupati Rembang

Ditetapkan di : Ngulangan
Pada tanggal : 27 Desember 2017
KEPALA DESA NGULANGAN

ACHMAT CHOERON

- 02 -
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Desa Ngulangan
Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Nomor : 141 / / 2017
Tanggal : 27 Desember 2017

SUSUNAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA NGULANGAN KECAMATAN PANCUR KABUPATEN REMBANG
MASA BAKTI TAHUN 2014 - 2020

JABATAN / PENDI- PERWAKILAN

No. N A M A PEKERJAAN
KEDUDUKAN DI BPD DIKKAN WILAYAH

1 WIDANARKO Ketua SLTA

2 NGATEMIN Wkl Ketua SLTA
3 KUSWANDI Sekretaris SLTA
4 KHABIBULLOH Bid Pemerintahan SLTA Swasta RT 01
5 KASDIRAN Bid Pembangunan SLTA

Ditetapkan di : Ngulangan
Pada tanggal : 27 Desember 2017
KEPALA DESA NGULANGAN

ACHMAT CHOERON
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : KHABIBULLOH

Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 19 Juli 1989

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : RT 01 / 01 Ds Ngulangan Kec. Pancur,

menyatakan dengan sesungguhnya. Bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

Ngulangan 27 Des 2017

Yang Membuat Pernyataan,

KHABIBULLOH

Mengetahui :
KEPALA DESA NGULANGAN

ACHMAT CHOERON
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : KHABIBULLOH

Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 19 Juli 1989

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : RT 01 / 01 Ds Ngulangan Kec. Pancur,

menyatakan dengan sesungguhnya., bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan kepada Negara
Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

Ngulangan 27 Des 2017

Yang Membuat Pernyataan

KHABIBULLOH

Mengetahui :
KEPALA DESA NGULANGAN

ACHMAT CHOERON
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT LANGSUNG
MENGKHIANATI PANCASILA DAN UNDANG UNDANG DASAR 1945
DAN KEGIATAN ORGANISASI TERLARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : KHABIBULLOH

Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 19 Juli 1989

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : RT 01 / 01 Ds Ngulangan Kec. Pancur,

menyatakan dengan sesungguhnya., bahwa saya tidak pernah terlibat langsung dalam suatu
kegiatan yang mengkhianati Pancasila dan Undang Undang Dasar 1945 dan kegiatan
organisasi terlarang lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan
dari pihak manapun

Ngulangan 27 Des 2017

Yang Membuat Pernyataan,

KHABIBULLOH

Mengetahui :
KEPALA DESA NGULANGAN

ACHMAT CHOERON
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA
KARENA MALAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN
DAN TIDAK DICABUT HAK PILIHNYA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : KHABIBULLOH

Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 19 Juli 1989

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : RT 01 / 01 Ds Ngulangan Kec. Pancur,

menyatakan dengan sesungguhnya., bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena
melakukan tindak pidana kejahatan dan tidak dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan
pengadilan yang mempunyai ketentuan hukum tetap

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

Ngulangan 27 Des 2017

Yang Membuat Pernyataan,

KHABIBULLOH

Mengetahui :
KEPALA DESA NGULANGAN

ACHMAT CHOERON
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : KHABIBULLOH

Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 19 Juli 1989

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : RT 01 / 01 Ds Ngulangan Kec. Pancur,

menyatakan dengan sesungguhnya., bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi abggota

Badan Permusyawaratan Desa (BPD).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan
dari pihak manapun

Ngulangan 27 Des 2017

Yang Membuat Pernyataan,

KHABIBULLOH

Mengetahui :
KEPALA DESA NGULANGAN

ACHMAT CHOERON
 SURAT KETERANGAN
MENGENAL DAERAHNYA DAN DIKENAL OLEH
MASYARAKAT DI DESA SETEMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 03 RW 01 Desa Ngulangan Kecamatan

Pancur Kabupaten Rembang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : KHABIBULLOH

Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 19 Juli 1989

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : RT 01 / 01 Ds Ngulangan Kec. Pancur,

telah mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat Desa Ngulangan . Kecamatan
Pancur Kabupaten Rembang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan guna seperlunya

Ngulangan 27 Des 2017

KETUA RT 01 / RW 01
DESA NGULANGAN

……………………………..

Mengetahui :
KEPALA DESA NGULANGAN

ACHMAT CHOERON
 SURAT KETERANGAN
BERKELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ngulangan Kecamatan Pancur
Kabupaten Rembang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : KHABIBULLOH

Tempat / Tgl. Lahir : Bojonegoro, 19 Juli 1989

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : RT 01 / 01 Ds Ngulangan Kec. Pancur,

Berkelakuan baik dan mempunyai adat istiadat yang baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan guna seperlunya

Ngulangan 27 Des 2017

KEPALA DESA NGULANGAN

ACHMAT CHOERON
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN PANCUR
DESA NGULANGAN

Ngulangan 27 Des 2017

Yt K e p a d a
No : 141 / / 2017 h. BUPATI REMBANG
Lamp : 1 bendel Di
Hal : Pengesahan Anggota BPD REMBANG

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan pergantian antar

waktu anggota BPD Desa Ngulangan Kecamatan Pancur Masa bakti 2014–2020
dikarenakan diangkat menjadi Perangkat Desa Ngulangan, dengan susunan
keanggotaan sebagai berikut
NAMA
No JABATAN DIGANTI OLEH JABATAN
Anggota semula

1 WIDANARKO Ketua WIDANARKO Ketua

2 NGATEMIN Wkl Ketua NGATEMIN Wkl Ketua
3 KUSWANDI Sekretaris KUSWANDI Sekretaris
4 MOCH NURHADI Bid Pemerintahan KHABIBULLOH Bid Pemerintahan
5 KASDIRAN Bid Pembangunan KASDIRAN Bid Pembangunan

Kemudian kami mohon pengesahan dari Bapak Bupati Rembang, dan selanjutnya
berkas persyaratan sebagaimana terlampir

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DESA NGULANGAN

ACHMAT CHOERON
TEMBUSAN : Kepada Yth
1. Ka Bag Tata Pemerintahan Setda
Kab Rembang
2. Camat Pancur (Tanpa Lampiran)
-----------------------------------------