Panitia BPD 2022-2028

BERITA ACARA
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA BPD

DESA BALAI GEMURUH KECAMATAN SUBAH
Mengingat masa kerja anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Periode Tahun 2016-2022 akan
berakhir perlu pemilihan keanggotaan BPD yang baru, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : Jum’at / 28 Januari 2022
Jam : 09.00 Wiba s/d selesai
Tempat : Aula Kantor Desa Balai Gemuruh
Telah diselenggarakan pertemuan pembentukan panitia pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Kecamatan Subah Periode Tahun 2022 – 2028 yang dihadiri oleh Kepala Desa dan perangkat Desa Balai
Gemuruh , Ketua Rt se-Desa Balai Gemuruh, tokoh adat, tokoh masyarakat bagaimana tercantum dalam daftar
hadir terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam rapat tersebut serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat adalah :
A. Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah ini :
1. Pembukaan.
2. Memilih Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
3. Hal-hal yang dianggap perlu.
4. Penutup
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber :

Pimpinan Rapat : Marisius Manurung,A.Md dari Kepala Desa
Sekretaris/ Notulis: Asmuan dari Sekretaris Desa
Setelah dilakukan pembahasan dan musyawarah materi atau topik diatas selanjutnya seluruh peserta
memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan akhir dari
Pertemuan/Musyawarah ini yaitu :
1. Memilih panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah dengan cara
demokratis melalui pemilihan suara terbanyak dengan susunan kepanitiaan sebagai berikut :
a. Ketua : JANUARIUS,S.Pd
b. Sekretaris : BERNADUS,S.Ag
c. Bendahara : PERONIKA.I
d. Anggota : - FHILIPUS ACUNG
- OKTAVIANUS EGOR
- JASSUA
- THOMAS EDISON
2. Dalam menjalankan tugas panitia diberi SK oleh Kepala Desa
3. Berdasarkan musyawarah bersama bahwa jumlah anggota BPD Desa Balai Gemuruh yang akan dipilih
berjumlah 7 orang dimana dari Dusun Sempata keterwakilan keanggotaan BPD 3 orang dan dari Dusun
Sondong keterwakilan keanggotaan sejumlah 3 orang serta keterwakilan perempuan 1 orang baik dari
Dusun Sempata atau Dusun Sondong.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Balai Gemuruh, 28 Januari 2022
Pimpinan Musyawarah Notulis/ Sekretaris
MARISIUS MANURUNG,A.Md ASMUAN
Mengetahui,
Kepala Desa
MARISIUS MANURUNG,A.Md
Mengetahui dan menyetujui

Wakil dari
PERSYARATAN UNTUK PROSES PEMBUATAN SK BPD
1. Surat pengantar dari camat ( tidak boleh diwakilkan )

2. SK Kepala Desa tentang penetapan Calon anggota BPD terpilih
3. SK Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia Pemilihan anggota BPD langsung / musyawarah
4. Berita Acara Musyawarah Desa tentang penetapan anggota BPD terpilih
5. Daftar hadir Musyawarah Desa tentang penetapan BPD terpilih dihadiri Kadus, Pemangku Adat,
Golongan Profesi,Pemuka Agama, Pemuka masyarakat lainnya, Kades Perangkat Desa dan Ketua RT
6. SK BPD sebelumnya
7. Pengumuman/jadwal tahapan pelaksanaan pemilihan anggota BPD
8. Berita Acara hasil Pemungutan suara ( pemilihan langsung maupun musyawarah)
9. Persyaratan Pribadi BPD terpilih
a. Surat Lamaran
b. Surat Pernyataan
c. Jazah
d. SKCK
e. Surat Ketereangan Sehat dari Dokter
f. Foto Copy KTP
g. Pash Photo
JADWAL DAN TAHAPAN PEMILIHAN ANGGOTA BPD
NO TANGGAL URAIAN KETERANGAN

1 14 Nopember Musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan Anggota BPD
2015 Desa Balai Gemuruh Kec. Subah
2 20-30 Nop Pengumuman Penerimaan Calon Anggota BPD Desa Balai
2015 Gemuruh Kecamatan Subah
3 1-5 Des 15 Penerimaan Berkas dan seleksi Administrasi Calon Anggota
BPD
4 6 Des 2015 Penetapan Calon Anggota BPD yang memenuhi syarat
5 7 Des 2015 Musyawarah Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Kecamatan Subah
6 8 Des 2015 Pelaporan Hasil Musyawarah Pemilihan Anggota BPD
7 21 Des 2015 Koordinasi panitia dengan desa persiapan pemilihan anggota
BPD
8 23 Jan 2016 Pemilihan anggota BPD
Panitia Pemilihan Anggota BPD

Desa Balai Gemuruh
Ketua Sekretaris
DAMIANUS KOMPOT SETING DENGGENG
Mengetahui
Kepala Desa Balai Gemuruh
ANDAS
BERITA ACARA RAPAT PEMILIHAN ANGGOTA BPD
KABUPATEN SAMBAS
===========================================================================
Pada Hari ini ………. Tanggal ………… Bulan …….. Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di Desa
Balai Gemuurh Kecamatan Subah Kabupaten Sambas telah dilaksanakan Pemilihan secara langsung anggota
BPD Periode Tahun 2015 – 2021 yang dihadiri oleh Kepala Desa Balai Gemuruh, tokoh masyarakat, tokoh
agama, Ketua Adat, Kepala Dusun, Ketua RW, Ketua RT dan lembaga-lembaga yang lainnya.
Dengan memperhatikan, mendengan pendapat dan saran peserta rapat maka musyawarah dengan sepakat
telah berhasil memilih sebagai 7 orang anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten Sambas
dengan susunan anggota sebagai berikut :
1. Ketua :
2. Sekretaris :
3. Bendahara :
4. Anggota :
5. Anggota :
6. Anggota :
7. Anggota :
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk ditindak lanjuti sebagaimana mestinya.
Panitia Pemilihan Anggota BPD

Desa Balai Gemuruh
Ketua Sekretaris
Mengetahui
Kecamatan Subah
ANDAS
BERITA ACARA PENETAPAN ANGGOTA BPD TERPILIH
KABUPATEN SAMBAS
===========================================================================
Pada Hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di
Balai Pertemuan Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten Sambas telah dilaksanakan penunjukan dan
penetapan anggota Badan Permusyawatan Desa ( BPD ) Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten
Sambas Periode Tahun 2016 – 2022
Ditetapkan secara musyawarah mufakat anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten
Sambas sebagai berikut :
1. ASELINA
2. HERYANTO
3. MARDIRIUS LOPE
4. ERIK
5. ANDRIAS
6. KRISTIANUS
7. HANDRIANUS
Demikian Berita Acara Penetapan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten Sambas
Periode Tahun 2016 – 2022 ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA BPD DESA BALAI GEMURUH
KECAMATAN SUBAH KABUPATEN SAMBAS
PERIODE TAHUN 2016-2021
Ketua Sekretaris
Mengetahui
Kecamatan Subah
ANDAS
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
KECAMATAN SUBAH
DESA BALAI GEMURUH
Alamat : Jalan Raya Subah - Sambas
KEPUTUSAN
KEPALA DESA BALAI GEMURUH KECAMATAN SUBAH
NOMOR :
13 TAHUN 2022
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA BPD
KEPALA DESA BALAI GEMURUH
Menimbang : a. Hasil musyawarah desa tanggal 28 Januari 2022 tentang

Pembentukan Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai
Gemuruh Kecamatan Subah Periode Tahun 2022-2028.
b. Bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a tersebut diatas,
dipandang perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 Tentang Penetapan
Undang-Undang darurat, Nomor 3 Tahun 1953 Tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352 ) sebagai
Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1820 );
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan
Daerah Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953
( Tentang Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) yang telah diubah beberapa kali dan terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
Pembagian Urusan Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan
Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa
6. Peraturan Bupati Sambas Nomor 28 Tahun 2020 tentang Tata
Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Anggota
Badan Permusyawaratan Desa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERTAMA : Susunan Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh

Kecamatan Subah sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
KEDUA : Panitia sebagaimana dictum KESATU diatas mempunyai tugas-tugas
sebagaimana tertcantum dalam Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 Tentang Desa dan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
Tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
Tentang Desa.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
semua biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Pemilihan
Anggota BPD Desa Balai Gemuruh.
Ditetapkan di : Balai Gemuruh

Pada Tanggal : 28 Januari 2022

KECAMATAN SUBAH
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Balai Gemuruh
Nomor : 13 TAHUN 2022

Tanggal : 28 JANUARI 2022
NO. NAMA JABATAN KETERANGAN
1. JANUARIUS,S.Pd KETUA
2. BERNADUS,S.Ag SEKRETARIS
3. PERONIKA.I BENDAHARA
4. FHILIPUS ACUNG ANGGOTA
5. OKTAVIANUS EGOR ANGGOTA
6. JASSUA ANGGOTA
7. THOMAS EDISON ANGGOTA

Kecamatan Subah
KECAMATAN SUBAH
DESA BALAI GEMURUH
KEPUTUSAN
NOMOR : TAHUN
TENTANG
PENETAPAN HASIL PEMILIHAN ANGGOTA BPD
KABUPATEN SAMBAS
MEMBACA : a. Bahwa untuk melaksanakan maksud diatas dipandang perlu

ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan
Anggota BPD Terpilih.
Pembagian Urusan Pemerintah Pusat, Pemerintahg Daerah
Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa.
6. Peraturan Bupati Sambas Nomor 28 Tahun 2020 tentang Tata
Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Anggota
Badan Permusyawaratan Desa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERTAMA : Menetapkan anggota BPD terpilih Desa Balai Gemuruh Periode

Tahun 2022 s/d 2028 berdasarkan Hasil Pemilihan pada tanggal ……
Sebagai berikut :
1. ASELINA
2. HERYANTO
3. MARDIRIUS LOPE
4. ERIK
5. ANDRIAS
6. KRISTIANUS
7. HANDRIANUS
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Pada Tanggal :
KECAMATAN SUBAH
Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Bupati Sambas di Sambas
Cq Kepala BPMPD Kabupaten Sambas di Sambas
2. Camat Subah di Balai Gemuruh
3. Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh
4. Arsip
KECAMATAN SUBAH
DESA BALAI GEMURUH
Jalan : Raya Subah - Sambas
Hari :
Tanggal :
Acara : Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
DAFTAR HADIR
NO. NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
Balai Gemuruh, ……………….
Kepada
Yth: Bupati Sambas
Di-
Perihal : Permohonan Bakal Calon Anggota BPD Sambas
Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
Kabupaten Sambas
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Status :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan :
8. Alamat : Dsn. ...................... Rt. ...... / Rw. .....
Dengan ini mengajukan permohonan sebagai bakal calon anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan
Subah Kabupaten Sambas.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi sesuai dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Foto Copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak
3 (tiga) rangkap
b. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian asli dan foto copy sebanyak
3 (tiga) rangkap
c. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter asli dan foto copy sebanyak 3 (tiga) rangkap
d. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang dilegalisir sebanyak 3 (tiga) rangkap
e. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir sebanyak 3 (tiga) rangkap
f. Pash Poto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
g. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
h. Surat Pernyataan setia kepada Pancasila dan UUD 1945
i. Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Demikian surat permohonan ni saya ajukan, besar harapan saya kiranya dapat diterima sebagai calon
anggota BPD Desa Balai Gemuruh. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Materai Rp 10.000
…………..

Sekretariat : Kantor Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
Surat Keputusan Kepala Desa Balai Gemuruh Nomor : 13 Tahun 2022 Tanggal 28 Januari 2022 Tentang
Pengesahan Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Kecamatan Subah Kabupaten Sambas Periode Tahun 2022- 2028
PENGUMUMAN
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa kerja BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah, diberitahukan
kepada seluruh anggota masyarakat Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah bahwa :
1. Pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah periode 2022-2028 akan dibukakan
kepada masyarakat yang ingin mendaftarkan diri sebagai calon anggota BPD kepada panitia dengan
susunan kepanitiaan sebagai berikut :
b. Sekretaris : BERNADUS,S.Ag
c. Bendahara : PERONIKA.I
d. Anggota : 1. FHILIPUS ACUNG
2. OKTAVIANUS EGOR
3. JASSUA
4. THOMAS EDISON
2. Jumlah anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah yang akan dicari sejumlah 7 orang dengan
keterwakilan Dusun Sempata sejumlah 3 orang, Dusun Sondong sejumlah 3 orang dan keterwakilan
perempuan 1 orang baik dari Dusun Sempata atau Dusun Sondong.
3. Syarat Kelengkapan Administrasi / kelengkapan Calon anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan
Subah
a. Penduduk Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah yang dibuktikan dengan KK dan KTP dan
bertempat tinggal diwilayah pemilihan.
b. Usia minimal 20 tahun atau sudah/pernah menikah pada waktu mendaftar sebagai Balon anggota
BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah.
c. Pendaftaran calon anggota BPD tidak dipungut bayaran ( tanpa uang pendaftaran ).
d. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Sambas dengan tulisan tangan memakai pena
berwarna hitam dengan materai Rp 10.000,- dan Surat Lamaran ditujukan kepada Panitia Pemilihan
anggota BPD 1 rangkap dengan materai Rp 10.000
e. Photo Copy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) yang masih berlaku yang dilegalisir sebanyak
3 ( tiga ) rangkap
f. Photo Copy KK ( Kartu Keluarga ) yang dilegalisir sebanyak 3 ( tiga ) rangkap
g. Pendidikan serendah-rendahnya Sekolah Menengah Pertama ( SMP ) atau sederajat dengan
melampirkan fotocopy Ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dari awal hingga
pendidikan akhir.
h. Asli dan Photo Copy Ijazah terakhir yang dilegalisir sebanyak 3 ( tiga ) rangkap
Pada waktu memberikan berkas diharapkan pada balon untuk membawa Ijazah asli Sekolah tingkat
bawah.
i. Pas Photo warna Ukuran 4 x 6 = 3 ( Tiga ) lembar
j. Asli dan Photo Copy dilegalisir Surat Keterangan Catatatan Kepolisian dari kepolisian sebanyak
3 ( tiga ) rangkap
k. Asli dan Photo Copy dilegalisir Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter sebanyak
3 ( tiga ) rangkap
l. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dengan materai Rp 10.000,-
m. Surat Pernyataan Setia pada Pancasila dan UUD 1945 dengan materai Rp 10.000,-
n. Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD Desa Balai Gemuruh dengan materai
Rp 10.000
o. Untuk calon anggota BPD yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil atau anggota TNI/POLRI harus
mendapat persetujuan tertulis dari atasan langsung.
4. Tidak pernah menjabat sebagai BPD sebanyak 3 (tiga) kali secara berturut-turut atau
tidak secara berturut-turut
5. Berkas persyaratan di dalam map berwarna merah
6. Pendaftaran Bakal Calon anggota BPD Desa Balai Gemuruh serta penyampaian kelengkapan
Administrasi akan dilaksanakan mulai tanggal ………………. dan berakhir tanggal ………………………….
7. Untuk point 2.c surat lamaran contoh bisa diambil di panitia dan untuk point 2.k,l,m berkasnya
disediakan panitia.
8. Pendaftaran bisa langsung dikantor desa Balai Gemuruh dengan menghubungi aparat pemerintahan
desa atau panitia
9. Hal-hal yang kurang jelas bisa ditanya langsung ke panitia.
Demikian pengumuman ini kami sampaikan atas partisipasinya yang diberikan diucapkan terima kasih.
Balai Gemuruh, …………………..

1. Ketua : Januarius, S.Pd .............................

2. Sekretaris : Bernadus,S.Ag .............................
3. Bendahara : Peronika.I .............................
4. Anggota : Fhilipus Acung .............................
5. Anggota : Oktavianus Egor .............................
6. Anggota : Jassua .............................
7. Anggota : Thomas Edison .............................
Mengetahui
Kecamatan Subah
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN JADI ANGGOTA BPD
1. Nama : .....................................................................................
2. Tempat & tanggal lahir : .....................................................................................
3. Jenis Kelamin : .....................................................................................
4. Agama : .....................................................................................
5. Pekerjaan : .....................................................................................
6. Alamat : Dusun ............................ RT ............ RW .....................
Desa ....................................... Kecamatan .................
dengan ini saya menyatakan bersedia dicalonkan sebagai anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Kecamatan Subah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat pendaftaran calon anggota
BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar,
saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Balai Gemuruh, ...................................

Pemohon
materai
..........................
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
1. Nama : .....................................................................................
3. Jenis Kelamin : .....................................................................................
4. Agama : .....................................................................................
5. Pekerjaan : .....................................................................................
Desa ....................................... Kecamatan .................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.
Balai Gemuruh, ...................................

Pemohon
materai
..........................
SURAT PERNYATAAN
SETIA TERHADAP PANCASILA DAN UUD 1945
1. Nama : .....................................................................................
3. Jenis Kelamin : .....................................................................................
4. Agama : .....................................................................................
5. Pekerjaan : .....................................................................................
Desa ....................................... Kecamatan .................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila dan UUD
1945 serta mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRI dan Bhineka Tunggal Ika.
Balai Gemuruh, ....................................

Pemohon
materai
........................
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS BALON ANGGOTA BPD

Nama Balon : .............................................

KELENGKAPAN
N ADMINISTRASI TIDAK KETERANGAN
ADA
O ADA
1 - Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati
Sambas dengan materai Rp 10.000 ( 1 rangkap asli )
- Surat Lamaran yang ditujukan kepada Panitia
Pemilihan anggota BPD dengan materai Rp 10.000 ( 1
rangkap foto copy )
2 Foto Copy Ijazah terakhir yang dilegalisir sebanyak
3 ( tiga ) rangkap
3 Surat Keterangan Catatatan Kepolisian dari kepolisian asli
dan foto copy dilegalisir sebanyak 3 ( tiga ) rangkap
4 Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter asli dan foto copy
legalisir sebanyak 3 ( tiga ) rangkap
5 Foto Copy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) yang masih
berlaku dilegalisir sebanyak 3 ( tiga ) rangkap
6 Foto Copy KK ( Kartu Keluarga ) yang dilegalisir sebanyak
3 ( tiga ) rangkap
7 Pas Photo Warna Ukuran 4 x 6 = 3 ( Tiga ) lembar
8 Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan YME materai

Rp 10.000
9 Surat Pernyataan Setia pada Pancasila dan UUD 1945
materai Rp 10.000
10 Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD
materai Rp 10.000
11 Untuk Pegawai Negeri Sipil yang Balon anggota BPD
melampirkan surat ijin dari atasan.
12 Bagi Balon anggota BPD yang berasal dari Partai Politik
harus melampirkan surat ijin dari pimpinan partai
Dibuat di : Balai Gemuruh Kecamatan Subah

Pada tanggal :


6. Anggota : Jassua .............................
TANDA BUKTI PENDAFTARAN BALON ANGGOTA BPD
TGL PETUGAS PENERIMA

NO. NAMA ALAMAT
PENDAFTARAN
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA BPD

Ketua Sekretaris
JANUARIUS,S.Pd BERNADUS ,S.Ag

TANDA BUKTI PENDAFTARAN BALON ANGGOTA BPD
HARI/TGL
NO. NAMA ALAMAT PENYERAHAN JAM PETUGAS PENERIMA
BERKAS
1 Dsn. …………. Hari …………
Rt. … / Rw. … Tgl …………. TTD
2 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
3 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
4 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
5 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
6 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
7 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
8 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
9 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
10 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
11 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
12 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
13 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
14 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
15 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
HARI/TGL
NO. NAMA ALAMAT PENYERAHAN JAM PETUGAS PENERIMA
BERKAS
16 Dsn. …………. Hari …………
Rt. … / Rw. … Tgl ………….
17 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
18 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
19 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….
20 Dsn. …………. Hari …………

Rt. … / Rw. … Tgl ………….

Ketua Sekretaris
JANUARIUS,S.Pd BERNADUS,S.Ag
Balai Gemuruh, 3 Desember 2015
Kepada
Yth. CAMAT SUBAH
Di –
Balai Gemuruh
SURAT PENGANTAR
Nomor : 001/PAN-BPD/BG/XII/2015
NO. JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
1. Berkas Balon Anggota BPD 1 Rangkap Disampaikan dengan hormat

Desa Balai Gemuruh Kecamatan
sebagai pelaporan.
Subah
Demikian dan terima kasih.

Ketua Sekretaris
JANUARIUS,S.Pd BERNADUS ,S.Ag

DAFTAR BALON ANGGOTA BPD

NO NAMA TEMPAT/TGL LAHIR JK PEKERJAAN ALAMAT

1. MARDIRIUS LOPE Baremada, 28-01-1975 L Pegawai Dsn. Sempata
Negeri Sipil Rt. 003/Rw. 002
2. SYAMSUL Sei Daun, 03-01-1974 L Pegawai Dsn. Sempata
3. MASRI Balai Gemuruh, 10-06-1966 L Pegawai Dsn. Sempata
4. ANTONIUS SEFI Ende, 29-11-1962 L Pegawai Dsn. Sempata
5. ERIK Pon tianak 04-05-1972 L Wiraswasta Dsn. Sempata
Rt. 003/Rw. 002
6. ASELINA Sambas, 29-07-1984 P Guru Honorer Dsn. Sempata
Rt. 005/Rw. 003
7. ANDRIAS Sambas, 06-03-1984 L Wiraswasta Dsn. Sempata
Rt. 006/Rw. 003
8. SATAR Sungai Daun, 02-01-1968 L Wiraswasta Dsn. Sempata
Rt. 005/Rw. 003
9. HERYANTO Pontianak, 06-03-1969 L Wiraswasta Dsn. Sempata
Rt. 002/Rw. 001
10. JUMAT Sambas, 05-08-1977 L Wiraswasta Dsn. Sempata
Rt. 002/Rw. 001
11. DALANG Senibung, 20-12-1979 L Petani Dsn. Sondong
Rt. 008/Rw. 005
12. HANDRIANUS Sambas, 10-12-1974 L Wiraswasta Dsn. Sondong
Rt. 008/Rw. 005
13. KRISTIANUS Sentibak, 21-08-1963 L Wiraswasta Dsn. Sondong
Rt. 009/Rw. 005
Balai Gemuruh, …………


6. Anggota : Jassua .............................
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT DALAM KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK
1. Nama : .....................................................................................
3. Jenis Kelamin : .....................................................................................
4. Agama : .....................................................................................
5. Pekerjaan : .....................................................................................
Desa ....................................... Kecamatan .................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak lagi terlibat dalam kepengurusan partai politik.
Balai Gemuruh, ....................................

Pemohon
materai
........................
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
DARI KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK
1. Nama : .....................................................................................
3. Jenis Kelamin : .....................................................................................
4. Agama : .....................................................................................
5. Pekerjaan : .....................................................................................
Desa ....................................... Kecamatan .................
Dengan ini menyatakan diri mengundurkan diri dari kepengurusan partai politik Partai Golkar.
Balai Gemuruh, ....................................

Pemohon
materai
........................
BERITA ACARA
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di kantor
Desa Balai Gemuruh yang di hadiri oleh panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan
Subah Periode Tahun 2022-2028 ( Daftar Hadir terlampir ) telah diadakan rapat pemeriksaan berkas balon
anggorta BPD sesuai dengan persyaratan yang telah dibuat panitia.
Adapun hasil pemeriksaan administrasi sebagai berikut:
1. Jumlah balon yang ikut berjumlah 13 orang dimana dari Dusun Sempata sebanyak 10 orang dan dari Dusun
Sondong sebanyak 3 orang.
2. Untuk keanggotaan BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah dari jumlah Balon 13 orang yang
mendaftar akan diseleksi sehingga akan dicari dan ditetapkan sebagai calon .Dari calon yang memenuhi
syarat akan diadakan pemilihan sehingga hasilnya menjadi 7 orang sesuai dengan jumlah keanggotaan BPD
yang diperlukan.
2. Dari hasil pemeriksaan berkas sesuai dengan syarat yang telah diberikan panitia bahwa dari 13 orang yang
ikut Balon dinyatakan mencukupi syarat. Adapun nama-nama Balon yang dinyatakan memenuhi syarat
kelengkapan administrasi adalah :
1. MARDIRIUS LOPE
2. SYAMSUL
3. MASRI
4. ANTONIUS SEFI
5. ERIK
6. ASELINA
7. ANDRIAS
8. SATAR
9. HERYANTO
10. JUMAT
11. DALANG
12. HANDRIANUS
13. KRISTIANUS
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Balai Gemuruh, ……………


6. Anggota : Jassua .............................
CAMAT SUBAH
Drs. A L K A P, M.Si
Nip. O10221413

Surat Keputusan Kepala Desa Balai Gemuruh Nomor : 06 Tahun 2015 Tanggal 16 Nopember 2015 Tentang
Pengesahan Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Kecamatan Subah Kabupaten Sambas Periode Tahun 2016 - 2021
PENGUMUMAN
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa kerja BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah, diberitahukan
kepada seluruh anggota masyarakat Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah bahwa :
1. Pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah periode 2016-2021 akan dibukakan
kepada masyarakat yang ingin mendaftarkan diri sebagai calon anggota BPD kepada panitia dengan
susunan kepanitiaan sebagai berikut :
a. Ketua : DAMIANUS KOMPOT
b. Sekretaris : SETING DENGGENG
c. Bendahara : DIO BERNADUS
d. Anggota : 1. SRI MANDALA
2. MARISIUS MANURUNG
3. RAMAYANUS
4. EDYANUS
2. Syarat Kelengkapan Administrasi Calon anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
b. Penduduk Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah yang dibuktikan dengan KK dan KTP
c. Usia minimal 25 tahun dan maksimal 55 tahun pada waktu mendaftar sebagai Balon anggota
BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah.
d. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Sambas dengan tulisan tangan memakai pena
berwarna hitam dengan materai Rp 6.000,-
e. Photo Copy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) yang masih berlaku yang dilegalisir sebanyak
3 ( tiga ) rangkap
f. Photo Copy KK ( Kartu Keluarga ) yang dilegalisir sebanyak 3 ( tiga ) rangkap
g. Pendidikan serendah-rendahnya Sekolah Menengah Pertama ( SMP ) atau sederajat
h. Asli dan Photo Copy Ijazah terakhir yang dilegalisir sebanyak 3 ( tiga ) rangkap
Pada waktu memberikan berkas diharapkan pada balon untuk membawa Ijazah asli Sekolah tingkat
bawah.
i. Pas Photo warna Ukuran 4 x 6 = 3 ( Tiga ) lembar
i. Asli dan Photo Copy dilegalisir Surat Keterangan Catatatan Kepolisian dari kepolisian sebanyak
3 ( tiga ) rangkap
j. Asli dan Photo Copy dilegalisir Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter sebanyak
3 ( tiga ) rangkap
a. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dengan materai Rp 6.000,-
b. Surat Pernyataan Setia pada Pancasila dan UUD 1945 dengan materai Rp 6.000,-
c. Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD Desa Balai Gemuruh dengan
materai Rp 6.000
10. Berkas persyaratan di dalam map berwarna merah
11. Pendaftaran Bakal Calon anggota BPD Desa Balai Gemuruh serta penyampaian kelengkapan
Administrasi akan dilaksanakan mulai tanggal 20 Nopember 2015 dan berakhir tanggal 30 Nopember
2015
12. Untuk point 2.c surat lamaran contoh bisa diambil di panitia dan untuk point 2.k,l,m berkasnya
disediakan panitia.
13. Uang pendaftaran bakal calon anggota BPD Desa Balai Gemuruh sebesar Rp 200.000,- dibayar pada
waktu pendaftaran
14. Pendaftaran bisa langsung dikantor desa Balai Gemuruh dengan menghubungi aparat pemerintahan
desa atau panitia
15. Hal-hal yang kurang jelas bisa ditanya langsung ke panitia.
Demikian pengumuman ini kami sampaikan atas partisipasinya yang diberikan diucapkan terima kasih.
Balai Gemuruh, 18 Nopember 2015

1. Ketua : Damianus Kompot .............................

2. Sekretaris : Seting Denggeng .............................
3. Bendahara : Dio Bernadus .............................
4. Anggota : Sri Mandala .............................
5. Anggota : Marisius Manurung .............................
6. Anggota : Ramayanus .............................
7. Anggota : Edyanus .............................
CAMAT SUBAH
Kepada
Yth. CAMAT SUBAH
Di –
Balai Gemuruh
SURAT PENGANTAR
Nomor : 001/PAN-BPD/BG/XII/2015
NO. JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
1. Berkas Balon Anggota BPD 1 Rangkap Disampaikan dengan hormat

Desa Balai Gemuruh Kecamatan
sebagai pelaporan.
Subah
Demikian dan terima kasih.


7. Anggota : Edyanus .............................
ANGGARAN BIAYA
NO. URAIAN VOLUME HARGA SATUAN (Rp ) JUMLAH ( Rp)

1. ATK
- Kertas HVS Uk. Folio 70 Gram 5 Rem 48.300 241.500
- Spidol Boarmarker Snowman 12 Buah 20.000 240.000
- - Tinta Canon Hitam / Warna 2 Botol 140.000 280.000
- Pen Standart 12 Buah 26.000 312.000
- Lem Glukol Uk. Besar 3 Buah 9.000 27.000
- Kertas Manila 10 Lembar 3.000 30.000
- Lakban Uk Sedang 3 Buah 17.000 51.000
- Catrij Canon Warna 1 Buah 255.000 238.500
- Catrij Canon Hitam 1 Buah 155.000 155.000
JUMLAH 1.575.000
2. Penggandaan
- Foto Copy 200 Lbr 250 50.000
- Cetak Undangan 100 Lbr 2000 200.000
JUMLAH 250.000
3. Makan dan Minum
- Makan panitia 5 kali pertemuan 35 Prs 20.000 700.000
- MInum panitia 5 kali pertemuan 35 Ckr 5.000 175.000
JUMLAH 875.000
JUMLAH ( 1 ) + ( 2 ) + ( 3 ) 2.700.000

Ketua Sekretaris


Kepada
Nomor : 002/PAN-BPD/BG/XII/2015 Yth. Balon Anggota BPD Desa Balai

Sifat : Penting Gemuruh
Lamp. : - Di-
Perihal : Pemberitahuan Kelengkapan Berkas Tempat
Balon Anggota BPD yang tidak
lengkap
Dengan hormat
Menindak lanjuti hasil verifikasi berkas Balon Anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Kecamatan Subah dari pihak Kecamatan Subah bahwa ada beberapa berkas yang perlu dilengkapi
dan dalam hal ini kami dari panitia sudah langsung menginformasikan dan memberikan berkas
yang perlu dilengkapi kepada yang bersangkutan. Untuk itu kami dari panitia mengharapkan agar
berkas yang sudah diperbaiki dari setiap Balon Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan
Subah sudah diterima di panitia paling lambat hari Rabu, tanggal 30 Desember 2015 jam
14.00 Wiba. Apabila pada waktu yang telah ditentukan ternyata Balon tidak juga melengkapi
berkas tersebut maka dianggap mengundur diri.
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.


7. Anggota : Edyanus .............................
ANGGARAN BIAYA
NO. URAIAN VOLUME HARGA SATUAN (Rp ) JUMLAH ( Rp)

1. ATK
- Kertas HVS Uk. Folio 70 Gram 5 Rem 48.300 241.500
- Spidol Boarmarker Snowman 12 Buah 20.000 240.000
- - Tinta Canon Hitam / Warna 2 Botol 140.000 280.000
- Pen Standart 12 Buah 26.000 312.000
- Lem Glukol Uk. Besar 3 Buah 9.000 27.000
- Kertas Manila 10 Lembar 3.000 30.000
- Lakban Uk Sedang 3 Buah 17.000 51.000
- Catrij Canon Warna 1 Buah 255.000 238.500
- Catrij Canon Hitam 1 Buah 155.000 155.000
JUMLAH 1.575.000
2. Penggandaan
- Foto Copy 200 Lbr 250 50.000
- Cetak Undangan 100 Lbr 2000 200.000
JUMLAH 250.000
3. Makan dan Minum
- Makan panitia 5 kali pertemuan 35 Prs 20.000 700.000
- MInum panitia 5 kali pertemuan 35 Ckr 5.000 175.000
JUMLAH 875.000
JUMLAH ( 1 ) + ( 2 ) + ( 3 ) 2.700.000

Ketua Sekretaris


Kepada
Nomor : 004/PAN-BPD/BG/I/2016 Yth. Balon Anggota BPD Desa Balai

Sifat : Penting Gemuruh
Lamp. : - Di-
Perihal : Pemberitahuan Kelengkapan Berkas Tempat
Balon Anggota BPD yang tidak
lengkap
Dengan hormat
Menindak lanjuti hasil verifikasi berkas Balon Anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Kecamatan Subah dari pihak Kecamatan Subah bahwa ada beberapa berkas yang perlu dilengkapi
dan dalam hal ini kami dari panitia sudah langsung menginformasikan dan memberikan berkas
yang perlu dilengkapi kepada yang bersangkutan. Untuk itu kami dari panitia mengharapkan agar
berkas yang sudah diperbaiki dari setiap Balon Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan
Subah sudah diterima di panitia paling lambat hari Selasa, tanggal 19 Januari 2016 jam
14.00 Wiba. Apabila pada waktu yang telah ditentukan ternyata Balon tidak juga melengkapi
berkas tersebut maka dianggap mengundurkan diri.

Ketua Sekretaris

BERITA ACARA
Pada hari ini Kamis Tanggal Empat Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di kantor Desa
Balai Gemuruh yang di hadiri oleh panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
Periode Tahun 2016-2021 ( Daftar Hadir terlampir ) telah diadakan rapat panitia persiapan pelaksanaan
pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah.
Adapun hasil pertemuan tersebut dengan hasil sebagai berikut:
1. Setelah diverifikasi berkas Balon dari jumlah yang ada sebanyak 13 orang dimana tahap I diberi batas waktu
sampai tanggal 30 Desember 2015 ternyata masih terdapat Balon yang belum lengkap sehingga di beri
perpanjangan waktu tahap II yang ditetapkan bersama sampai hari Selasa tanggal 19 Januari 2016. Apabila
sampai batas waktu yang ditentukan ternyata Balon tidak melengkapi berkasnya maka Balon tersebut
dianggap mengundurkan diri.
2. Untuk pembiayaan pelaksanaan pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah dibebankan
kepada Calon terpilih sesuai dengan anggaran yang dibuat oleh panitia yang setelah dikalkulasikan bahwa
setiap calon masing-masing memberikan kewajiban kontribusi sebesar Rp 500.000,- / percalon. Bagi calon
yang tidak membayar biaya pelaksanaan pemilihan tersebut diatas maka calon tersebut dianggap
mengundurkan diri.
3. Jadwal pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah ditetapkan pada :
-Hari : Sabtu
- Tanggal : 30 Januari 2016
- Waktu : Jam 08.00 Wiba – Selesai
- Tempat : Balai Pertemuan Desa Balai Gemuruh
4. Sistim pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah dibagi 2 versi
a. Sistim alokasi wilayah dimana sesuai kesepakatan bahwa keterwakilan Dusun Sondong 3 orang dan
keterwakilan Dusun Sempata 4 orang. Untuk saat ini calon dari Dusun Sondong 3 orang sedangkan calon
dari Dusun Sempata sampai saat ini berjumlah 10 orang. Pemilihan hanya dilaksanakan diwilayah Dusun
Sempata saja. Dari jumlah 10 orang calon tersebut akan dicari 4 orang sebagai anggota BPD. Untuk
memilih calon tersebut melalui keterwakilan masyarakat setiap RT sebanyak 5 orang dengan
keterwakilan:
- Ketua RT
- Tokoh Adat
- Tokoh Masyarakat
- Tokoh Agama
- Ketua Pemuda
b. Sistim umum sesuai dengan jumlah anggota BPD Desa Balai Gemuruh yang akan dicari sebanyak 7
orang tanpa melihat keterwakilan dusun. Dari jumlah 13 orang calon yang ada akan dipilih untuk mencari
7 orang anggota BPD Desa Balai Gemuruh oleh perwakilan masyarakat setiap RT yang berada di
wilayah Desa balai Gemuruh dengan perwakilan setiap RT sebanyak 5 orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


7. Anggota : Edyanus .............................
CAMAT SUBAH

Kepada
Nomor : 005/PAN-BPD/BG/I/2016 Yth. - Kepala Desa Balai Gemuruh

Sifat : Penting - Sekretaris Desa Balai Gemuruh
Lamp. : - Di-
Perihal : Koordinasi persiapan pelaksanaan Tempat
pemilihan anggota BPD
Dengan hormat
Dalam rangka persiapan pelaksanaan pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Kecamatan Subah periode Tahun 2016 – 2021 dimana kami selaku panitia mohon saran ,
masukan dan pendapat agar pelaksanaan pemilihan anggota BPD tersebut berjalan dengan lancar.
Untuk itu kami mohon kesempatan waktu untuk bertemu dengan Kepala Desa Balai Gemuruh
dan Sekretaris Desa Balai Gemuruh pada :
- Hari : Rabu
- Waktu : 08.30 Wiba – selesai
- Tempat : Kantor Desa Balai Gemuruh

Ketua Sekretaris

CALON ANGGOTA BPD DESA BALAI GEMURUH KECAMATAN SUBAH
KABUPATEN SAMBAS
PERIODE TAHUN 2016 – 2021
DUSUN SEMPATA
SATAR MARDIRIUS LOPE ERIK ASELINA
ANDRIAS JUMAT MASRI HERYANTO
SYAMSUL ANTONIUS SEFI

CALON ANGGOTA BPD DESA BALAI GEMURUH KECAMATAN SUBAH
KABUPATEN SAMBAS
PERIODE TAHUN 2016 – 2021
DUSUN SONDONG
KRISTIANUS HANDRIANUS DALANG

BERITA ACARA
Pada hari ini Kamis Tanggal Empat Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di kantor Desa
Balai Gemuruh yang di hadiri oleh panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
Periode Tahun 2016-2021 ( Daftar Hadir terlampir ) telah diadakan rapat panitia persiapan pelaksanaan
pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah.
Adapun hasil pertemuan tersebut dengan hasil sebagai berikut:
1. Setelah diverifikasi berkas Balon dari jumlah yang ada sebanyak 13 orang dimana tahap I diberi batas waktu sampai
tanggal 30 Desember 2015 ternyata masih terdapat Balon yang belum lengkap sehingga di beri perpanjangan waktu
tahap II yang ditetapkan bersama sampai hari Selasa tanggal 19 Januari 2016. Apabila sampai batas waktu yang
ditentukan ternyata Balon tidak melengkapi berkasnya maka Balon tersebut dianggap mengundurkan diri.
2. Untuk pembiayaan pelaksanaan pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah dibebankan kepada
Calon terpilih sesuai dengan anggaran yang dibuat oleh panitia yang setelah dikalkulasikan bahwa setiap calon
masing-masing memberikan kewajiban kontribusi sebesar Rp 500.000,- / percalon. Bagi calon yang tidak membayar
biaya pelaksanaan pemilihan tersebut diatas maka calon tersebut dianggap mengundurkan diri.
3. Jadwal pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah ditetapkan pada :
-Hari : Sabtu
- Waktu : Jam 08.00 Wiba – Selesai
4. Sistim pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah dibagi 2 versi
a. Sistim alokasi wilayah dimana sesuai kesepakatan bahwa keterwakilan Dusun Sondong 3 orang dan keterwakilan
Dusun Sempata 4 orang. Untuk saat ini calon dari Dusun Sondong 3 orang sedangkan calon dari Dusun Sempata
sampai saat ini berjumlah 10 orang. Pemilihan hanya dilaksanakan diwilayah Dusun Sempata saja. Dari jumlah 10
orang calon tersebut akan dicari 4 orang sebagai anggota BPD. Untuk memilih calon tersebut melalui keterwakilan
masyarakat setiap RT sebanyak 5 orang dengan keterwakilan:
- Ketua RT
- Tokoh Adat
- Tokoh Masyarakat
- Tokoh Agama
- Ketua Pemuda
b. Sistim umum sesuai dengan jumlah anggota BPD Desa Balai Gemuruh yang akan dicari sebanyak 7 orang tanpa
melihat keterwakilan dusun. Dari jumlah 13 orang calon yang ada akan dipilih untuk mencari 7 orang anggota
BPD Desa Balai Gemuruh oleh perwakilan masyarakat setiap RT yang berada di wilayah Desa balai Gemuruh
dengan perwakilan setiap RT sebanyak 5 orang.


2. Sekretaris : Seting Denggeng
.............................
4. Anggota : Sri Mandala
.............................
6. Anggota : Ramayanus
.............................
7. Anggota : Edyanus .............................

Wakil dari Peserta Musyawarah
Nama Alamat Tanda Tangan
1. JUMAT Dsn. Sempata Rt. 002/Rw. 001 ......................

2. SINDUR Dsn. Sempata Rt. 007/Rw. 004
......................
3. YULIANA Dsn. Sempata Rt. 006/Rw. 003 .....................
DAFTAR CALON BPD DESA BALAI GEMURUH YANG LOLOS SELEKSI ADMINISTRASI
SATAR MARDIRIUS LOPE ERIK ASELINA ANDRIAS

Dsn. Sempata Dsn. Sempata Dsn. Sempata Dsn. Sempata Dsn. Sempata
Rt. 005/Rw. 003 Rt. 005/Rw. 003 Rt. 005/Rw. 003 Rt. 005/Rw. 003 Rt. 006/Rw. 003
JUMAT MASRI HERYANTO SYAMSUL ANTONIUS SEFI


Dsn. Sondong Dsn. Sondong Dsn. Sondong
Rt. 009/Rw.005 Rt. 008/Rw.005 Rt. 008/Rw.005
BERITA ACARA
Mengingat masa kerja anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah akan berakhir perlu pemilihan
keanggotaan BPD yang baru, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : Jum’at / 13 Nopember 2015
Tempat : Kantor Desa Balai Gemuruh
Gemuruh , Ketua Rt se-Desa Balai Gemuruh, tokoh adat, tokoh masyarakat bagaimana tercantum dalam daftar
hadir terlampir.
1. Pembukaan.
4. Penutup

Pimpinan Rapat : Andas dari Kepala Desa
Sekretaris/ Notulis : Asmuan dari Kasi Pemerintahan
a. Ketua : DAMIANUS KOMPOT
b. Sekretaris : SETING DENGGENG
c. Bendahara : DIO BERNADUS
d. Anggota :- SRI MANDALA
- MARISIUS MANURUNG
- RAMAYANUS
- EDYANUS

3. Berdasarkan musyawarah bersama yang hadir ( daftar hadir terlampir ) bahwa jumlah anggota BPD
Desa Balai Gemuruh berjumlah 7 orang dimana dari Dusun Sempata keterwakilan keanggotaan BPD
4 orang dan dari Dusun Sondong keterwakilan keanggotaan sejumlah 3 orang.
Balai Gemuruh, 13 Nopember 2015
ANDAS ASMUAN
Mengetahui,
Kepala Desa
ANDAS


......................
3. YULIANA Dsn. Sempata Rt. 006/Rw. 003
.....................
BERITA ACARA
RAPAT KOORDINASI PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA BPD
DENGAN PEMERINTAHAN DESA BALAI GEMURUH
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Balai
Pertemuan Desa Balai Gemuruh yang dihadiri panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh, Ketua Rt,
Kepala Dusun, Kepala Desa Balai Gemuruh, Sekretaris Desa dan Aparat pemerintahan Desa ( Daftar Hadir
terlampir ) telah diadakan rapat koordinasi Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan
Subah dengan pemerintahan Desa Balai Gemuruh dengan hasil sebagai berikut :
1. Untuk pelaksanaan pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh sesuai dengan hasil musyawarah
panitia dan sesuai hasil musyawarah bersama pada waktu pembentukan panitia tanggal 13 Januari 2015
yang dihadiri Ketua RT/RW, Kadus, tokoh masyarakat, tokoh Adat dan rapat panitia pada tanggal 14
Januari 2016 bahwa dalam pemilihan anggota BPD dengan menggunakan sistim perwakilan 2 wilayah
yaitu wilayah Sempata dan Sondong.
Dari 7 orang anggota BPD yang akan dicari, untuk Dusun Sempata keterwakilannya 4 orang dan Dusun
Sondong keterwakilannya 3 orang.
2. Untuk pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh sebelum dilaksanakan akan diundang calon anggota
BPD dimana untuk pelaksanaan pemilihan akan dimusyawarahkan apakah menggunakan secara langsung
atau secara keterwakilan masyarakat dengan ketentuan pemilihan akan diadakan sesuai dengan alokasi
keterwakilan dusun yang ada.

2. Sekretaris : Seting Denggeng
.............................
4. Anggota : Sri Mandala
.............................
6. Anggota : Ramayanus
.............................
7. Anggota : Edyanus .............................


1. ALEXANDER MALINDO Dsn. Sondong Rt. 009/Rw. 005 ......................
2. MAHJURI Dsn. Sempata Rt. 002/Rw. 001 ......................
3. CHRISTOFEL AKUN Dsn. Sondong Rt. 009/Rw. 005 .....................


Kepada
Nomor : 006/PAN-BPD/BG/I/2016 Yth. Bpk. DALANG

Sifat : Penting Di-
Lamp. : - Tempat
Perihal : Pertemuan panitia dengan calon
anggota BPD
Dengan hormat
Dalam rangka persiapan pelaksanaan pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Kecamatan Subah periode Tahun 2016 – 2021 dimana kami selaku panitia akan mengadakan
pertemuan dengan calon anggota BPD. Untuk itu diharapkan kehadirannya pada :
- Hari : SABTU
- Waktu : 08.30 Wiba – selesai

Ketua Sekretaris

DAFTAR CALON ANGGOTA BPD
SATAR MARDIRIUS LOPE ERIK ASELINA ANDRIAS

JUMAT MASRI HERYANTO SYAMSUL ANTONIUS SEFI

Dsn. Sondong Dsn. Sondong Dsn. Sondong
Rt. 009/Rw.005 Rt. 008/Rw.005 Rt. 008/Rw.005

SUSUNAN ACARA
PERTEMUAN PANITIA DENGAN CALON ANGGOTA BPD
1. PEMBUKAAN
- DOA
2. KATA SAMBUTAN
- DARI KETUA PANITIA
3. ACARA INTI
- PEMAPARAN PANITIA MENGENAI MEKANISME TATA CARA
PEMILIHAN ANGGOTA BPD DESA BALAI GEMURUH
KECAMATAN SUBAH PERIODE TAHUN 2016-2021
- TANYA JAWAB
- KESIMPULAN DAN KESEPAKATAN BERSAMA PANITIA
DENGAN CALON ANGGOTA BPD DESA BALAI GEMURUH
A. SISTIM PEMILIHAN ANGGOTA BPD
B. ANGGARAN BIAYA PELAKSANAAN PEMILIHAN
4. PENUTUP
- DOA PENUTUP
BERITA ACARA
Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Balai
Pertemuan Desa Balai Gemuruh yang dihadiri panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh, Calon
Anggota BPD Desa Balai Gemuruh , perwakilan desa ( Daftar Hadir terlampir ) telah diadakan pertemuan
Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah dengan Calon Anggota BPD Desa
Balai Gemuruh dengan hasil sebagai berikut :
panitia pada tanggal 23 Januari 2016 bahwa dalam pemilihan anggota BPD melibatkan seluruh calon
anggota BPD tanpa melihat dari keterwakilan dusun dengan menggunakan sistim :
- Langsung dengan melibatkan seluruh masyarakat Desa Balai Gemuruh untuk memilih calon anggota
BPD melalui pembentukan TPS yang diatur oleh panitia
- Melalui keterwakilan setiap RT dengan jumlah 6 orang yang melihat dari beberapa unsur masyarakat
a. Ketua RT
b. Tokoh Adat
c. Tokoh Masyarakat
d. Tokoh Agama
e. Ketua Pemuda
f. Unsur perempuan
2. Semua anggaran biaya pelaksanaan pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
dibebankan kepada semua calon.

7. Anggota : Edyanus .............................

Wakil dari Peserta yang hadir
1. SYAMSUL Dsn. Sempata Rt. 003/Rw. 002 ......................

2. MARDIRIUS LOPE Dsn. Sempata Rt. 003/Rw. 002 ......................
3. HANDRIANUS Dsn. Sondong Rt. 008/Rw. 005 .....................
4. KRISTIANUS Dsn. Sondong Rt. 009/Rw. 005 ......................
BERITA ACARA
a. Ketua RT
b. Tokoh Adat
c. Tokoh Masyarakat
d. Tokoh Agama
e. Ketua Pemuda
f. Unsur perempuan
2. Semua anggaran biaya pelaksanaan pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
dibebankan kepada semua calon.

7. Anggota : Edyanus .............................


2. MARDIRIUS LOPE Dsn. Sempata Rt. 003/Rw. 002 ......................
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN CALON
Kami yang bertanda tangan dibawah ini calon anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Periode
2016-2021 :
1. SATAR
2. SYAMSUL
3. ANTONIUS SEFI
4. ERIK
5. HERYANTO
6. JUMAT
7. MASRI
8. ASELINA
9. ANDRIAS
10. MARDIRIUS LOPE
11. DALANG
12. KRISTIANUS
13. HANDRIANUS
Dengan ini membuat pernyataan bersama bahwa dalam pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Kecamatan Subah Periode 2016-2021 dilaksanakan dengan cara musyawarah /mufakat dalam calon yang
berjumlah 13 orang. Hal ini kami lakukan dengan hati nurani, akal yang sehat dan bisa dipertanggung jawabkan.
Yang membuat kesepakatan

1. SATAR : ........................
2. SYAMSUL : .....................
3. ANTONIUS SEFI : .......................
4. ERIK : .....................
5. HERYANTO : .......................
6. JUMAT : .....................
7. MASRI : .......................
8. ASELINA : .....................
9. ANDRIAS : .......................
10. MARDIRIUS LOPE : .....................
11. DALANG : .......................
12. KRISTIANUS : .....................
13. HANDRIANUS : .......................
Mengetahui


7. Anggota : Edyanus .............................
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini calon anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
periode 2016-2021:
1. Nama : DALANG
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tanggal Lahir : Senibung, 20-12-1979
4. Agama : Katholik
5. Pekerjaan : Petani
6. Alamat : Dsn. Sondong Rt. 008/Rw. 005
Dengan ini membuat pernyataan mengundurkan diri sebagai calon anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Kecamatan Subah Periode Tahun 2016-2021 .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, akal sehat dan tanpa tekanan atau paksaan orang
lain.

Yang Membuat Pernyataan
DALANG
Mengetahui


7. Anggota : Edyanus .............................
BERITA ACARA
a. Ketua RT
b. Tokoh Adat
c. Tokoh Masyarakat
d. Tokoh Agama
e. Ketua Pemuda
f. Unsur perempuan
2. Setelah dikemukakan point no.1 tanggapan dari semua calon BPD sepakat mengeluarkan usulan bahwa
sistim pemilihan berdasarkan kesepakatan dari semua calon bahwa dari 13 calon yang ada ditentukan
oleh para calon anggota BPD sendiri dengan cara musyawarah/mufakat untuk menentukan 7 orang
anggota BPD yang akan dicari.

7. Anggota : Edyanus .............................


2. HERYANTO Dsn. Sempata Rt. 002/Rw. 001 ......................
BERITA ACARA PENETAPAN ANGGOTA BPD TERPILIH

KABUPATEN SAMBAS
===========================================================================
Balai Pertemuan Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten Sambas telah dilaksanakan penunjukan dan
penetapan anggota Badan Permusyawatan Desa ( BPD ) Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten
Sambas Periode Tahun 2016 – 2021 .
Ditetapkan secara musyawarah mufakat anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten
1. ASELINA
2. HERYANTO
3. MARDIRIUS LOPE
4. ERIK
5. ANDRIAS
6. KRISTIANUS
7. HANDRIANUS
Demikian Berita Acara Penetapan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten Sambas
Periode Tahun 2016 – 2021 ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Mengetahui

Kecamatan Subah
ANDAS
BERITA ACARA
HASIL PEMILIHAN ANGGOTA BPD
KABUPATEN SAMBAS
===========================================================================
Balai Pertemuan Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten Sambas telah dilaksanakan pemilihan
secara musyawarah anggota Badan Permusyawatan Desa ( BPD ) Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
Kabupaten Sambas Periode Tahun 2016 – 2021 .
Disepakati secara musyawarah mufakat anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten
1. ASELINA
2. HERYANTO
3. MARDIRIUS LOPE
4. ERIK
5. ANDRIAS
6. KRISTIANUS
7. HANDRIANUS
Demikian Berita Acara Hasil Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten
Sambas Periode Tahun 2016 – 2021 ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Sekretaris
Mengetahui

Kecamatan Subah
ANDAS
ANGGOTA BPD TERPILIH

=============================================================================
ASELINA HERYANTO MARDIRIUS LOPE ERIK

Dsn. Sempata Dsn. Sempata Dsn. Sempata Dsn. Sempata
Rt. 005/Rw. 003 Rt. 002/Rw. 001 Rt. 003/Rw. 002 Rt. 003/Rw. 002
ANDRIAS KRISTIANUS HANDRIANUS
Dsn. Sempata Dsn. Sondong Dsn. Sondong
Rt. 006/Rw. 003 Rt. 009/Rw. 005 Rt. 008/Rw. 005

Ketua Sekretaris

LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN
NO. TGL URAIAN PEMASUKAN PENGELUARAN

1. 2-12-2015 Rapat pemeriksaan berkas calon anggota
BPD
a. 3 bh buku tulis dan 3 bh pulpen 19.000
b. Amplop Ai Mail 1 ktk, gula 1 kg dan
kopi 2 ons, Aqua gelas 1 ktk 60.000
- c. Biaya tranportasi rapat pemeriksaan
berkas calon anggota BPD
Ketua Sekretaris

Balai Gemuruh, ……………………

Kepada
Nomor : 009/PAN-BPD/BG/V/2016 Yth. ……………………………………………………………..

Sifat : Penting Di-
Lamp. : - Tempat
Perihal : Pembubaran panitia pemilihan anggota
BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan
Subah Periode Tahun 2016-2021
Dengan hormat
Dalam rangka pembubaran panitia pemilihan anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Kecamatan Subah periode Tahun 2016–2021 , untuk ini kami mengharapkan kehadirannya pada :
- Hari : …………………………………………
- Tanggal : …………………………………………
- Waktu : ………………………… – selesai

Ketua Sekretaris

Hari : Jum’at
Tanggal : 20 Mei 2016
Acara : Pembubaran Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
DAFTAR HADIR
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17

Ketua Sekretaris
PEMERINTAH DESA BALAI GEMURUH

KECAMATAN SUBAH
KABUPATEN SAMBAS
Jln. Raya Subah - Sambas
Hari : Jum,at
Tanggal : 20 Mei 2016
Acara : Pembubaran Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
DAFTAR HADIR
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
ANDAS

KECAMATAN SUBAH
KABUPATEN SAMBAS
Hari : Senin
Tanggal : 1 Agustus 2016
Acara : Musyawarah pemecahan RT 001
DAFTAR HADIR
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
29 28
29 29
30 30
31 31
32 32
DAFTAR HADIR
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62

KECAMATAN SUBAH
DESA BALAI GEMURUH
Jalan : Raya Subah - Sambas
Hari :
Tanggal :
Acara : Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
DAFTAR HADIR
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
ANDAS

KECAMATAN SUBAH
KABUPATEN SAMBAS
Hari : SELASA
Tanggal : 27 Februari 2018
Acara : Sosialisasi PT. KSUP untuk perkebunan Kelapa Sawit
DAFTAR HADIR
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
29 28
29 29
30 30
31 31
32 32
Hari : SELASA
Tanggal : 27 Februari 2018
Acara : Sosialisasi PT. KSUP untuk perkebunan Kelapa Sawit
YANG MENOLAKBERGABUNG DENGAN PT. KSUP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

BERITA ACARA SOSIALISASI PT. KSUP DI RT.007/RW.004 SEI ENAU
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di
……………………………… yang di hadiri oleh Kades Balai Gemuruh, Kadus Sempata, Kaur Perencanaan,
pihak perusahaan PT. KSUP, Ketua Rt. 007/Rw. 004 Sei Enau, Ketua Rw.004, Ketua Pengurus Adat Rt.
007/Rw. 004 Sei Enau serta masyarakat Rt. 007/Rw. 004 Sei Enau ( daftar hadir terlampir ) telah diadakan
sosialisasi oleh pihak perusahaan PT. KSUP untuk membuka kebun kelapa sawit yang berada di wilayah Rt.
007/Rw. 004 Sei Enau dengan hasil sebagai berikut :
1.…………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
.…………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
.…………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
.…………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
Balai Gemuruh, 27 Februari 2018
Pimpinan Musyawarah Notulen Rapat
…………………….. …………………..


......................
3. YULIANA Dsn. Sempata Rt. 006/Rw. 003 .....................
BERITA ACARA PENOLAKAN PENERBITAN HAK GUNA USAHA (HGU)

PT PUTRA LIRIK DOMAS DAN REVISI PETA HAK GUNA USAHA (HGU)
PT. PUTRA LIRIK DOMAS
Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di rumah Kadus
Sempata yang di hadiri oleh warga masyarakat, petani plasma Rt.01/Rt.02 telah diadakan pertemuan tentang
penolakan penerbitan HGU PT.Putra Lirik Domas dan agar merevisi peta HGU PT. Putra Lirik Domas ( daftar
hadir terlampir ) dengan hasil sebagai berikut :
1. Masyarakat sepakat menolak penerbitan HGU PT. Putra Lirik Domas dengan alasan
- Tidak ada sosialisasi baik langsung maupun tidak langsung dengan masyarakat tentang sejauh mana perolehan
lahan perusahaan PT. Putra Lirik Domas sebagai dasar usulan penerbitan HGU ( Hak Guna Usaha ) .
- Hak Guna Usaha ( HGU) yang sekarang diterbitkan perusahaan PT. Putra Lirik Domas ada yang diluar dari yang
diserahkan masyarakat baik meliputi lokasi perumahan masyarakat dan perkebunan .
2. Dengan penerbitan HAk Guna Usaha (HGU) PT. Putra Lirik Domas maka kebun, lokasi rumah tidak bisa diproses
Hak Kepemilikannya berupa sertifikat sehingga sangat bertentangan awal kerjasama antara masyarakat dengan
perusahaan dimana dengan bahasa yang manis, janji yang bagus sehingga masyarakat mau menyerahkan lahannya
untuk dikerjasamakan dengan pihak perusahaan .
3. Meminta dinas terkait untuk segera melakukan pemetaan ulang kepada perusahaan PT. Putra Lirik Domas sehingga
jelas sejauh mana perbandingan antara lokasi yang diserahkan masyarakat dengan jumlah keluasan lahan yang di
HGU kan oleh pihak perusahaan.
Balai Gemuruh, 6 Agustus 2018
Pimpinan Musyawarah Notulen Rapat
ARFAN ASMUAN
Kadus Sempata
Hari : SELASA
Tanggal : 6 Agustus 2018
Acara : Penolakan penerbitan Hak Guna Usaha ( HGU) PT. Putra Lirik Domas yang mana didalanya
termasuk hak milik masyarakat baik lokasi perumahan dan lahan pertanian/perkebunan yang
tidak pernah diserahkan kepada pihak perusahaan
DAFTAR HADIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
( BPD )
DESA BALAI GEMURUH KECAMATAN SUBAH KABUPATEN SAMBAS
BERITA ACARA
RAPAT PLENO PENGAJUAN ANGGOTA BPD PERGANTIAN ANTAR WAKTU
Nomor : ………/BPD-BG/X/2018
Pada Hari ini …… Tanggal ……….. bulan ….. tahun …… bertempat di Aula Desa Balai Gemuruh Kecamatan
Subah Kabupaten Sambas, Badan Permusyawaran Desa ( BPD ) Desa Balai Gemuruh mengadakan rapat pleno
pengajuan anggota BPD pergantian antar waktu sehubungan dengan adanya anggota BPD Desa Balai Gemuruh
yang mengundurkan diri.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Balai Gemuruh,
Nama Jabatan Tanda Tangan
Erik Wk.Ketua ……………

Aselina Sekretaris ……………
Mardirius Lope Anggota ……………
Heryanto Anggota ……………
Andrias Anggota ……………
Handrianus Anggota ……………
SURAT KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD )

Nomor : ………/BPD/…../2018
Menimbang : a. Bahwa sehubungan dengan telah diundangkannya Peraturan Daerah

Kabupaten Sambas Nomor : ….. Tahun …. Tentang Badan
Permusyawaratan Desa dan memperhatikan aspirasi yang berkembang
dimasyarakat dan Desaserta untuk meningkatkan ginerja Badan
permusyawaratan Desa ( BPD ) agar dapat bekerja dengan oftimal;
b. Bahwa untuk melaksanakan pasal 38 tentang penggantian antar waktu dan
masa keanggotaan Badan permusyawaratan Desa ( BPD )
c. Surat permohonan pengunduran diri anggota BPD atas nama Kristianus

tertanggal ……………………………..
d. Bahwa untuk mengisi kekosongan formasi pada lembaga BPD Desa Balai
Gemuruh Kecamatan Subah perlu mengangkat dan menetapkan pengganti
antar waktu;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No. 125, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia No.4437 ), sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang No 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas
Undang-undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembar
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 No. 59, tambahan lembar Negara
Republik Indonesia No. 4844);
2. Peraturan Pemerintah No. 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan atas Penyelenggara Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 No.165, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia No. 4593);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sambas No…. Tahun … tentang Badan
Permusyawaratan Desa ( BPD )
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal …. …. menetapkan :
1. Nama : DALANG
2. Tempat, Tanggal lahir : Senibung, 20-12-1979
4. Pendidikan terakhir : SMA
KEDUA : Semua biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran pendapatan dan Belanja Desa Balai Gemuruh.
KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan diperbaiki
dan disempurnakan sebagaimana mestinya

Pada Tanggal :
Ketua BPD Desa Balai Gemuruh
ERIK
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD )

Balai Gemuruh, 16 Mei 2018
Kepada
Nomor : Yth. - Bupati Sambas
Sifat : Di-
Lampiran :
Perihal : Penggantian Antar Waktu (PAW) Sambas
anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Dengan hormat
Menindak lanjuti surat pernyataan pengunduran diri anggota BPD Desa Balai Gemuruh
Kecamatan Subah Kabupaten Sambas tertanggal ………….. bahwa :
Nama : KRISTIANUS. M.Pd
Jabatan : Ketua BPD Desa Balai Gemuruh Periode 2016-2022
Telah mengundurkan diri dari keanggotaan BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
dengan alasan terlampir dalam surat pernyataan pengunduran diri, maka dari pada itu kami
sampaikan pemberitahuan kepada bapak Bupati Sambas melalui Camat Kecamatan Subah.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan agar dindak lanjuti dan dituangkan
dalam surat keputusan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Balai Gemuruh, …
Mengetahui
Kepala Desa Balai Gemuruh Ketua BPD Desa Balai
Gemuruh
ANDAS
ERIK
BERITA ACARA
PENETAPAN PENGGANTI ANTAR WAKTU
BPD DESA BALAI GEMURUH KECAMATAN SUBAH
Pada hari ini …. Tanggal…… bulan ….. tahun ….. Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) Balai Gemuruh
Kecamatan Subah Kabupaten Sambas telah melaksanakan penetapan Pengganti Antar Waktu ( PAW ) Badan
Permusyawaratan Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten Sambas Tahun 2018 masa jabatan 2016-
2022 menetapkan bahwa :
Nama : DALANG
Tempat,Tanggal Lahir: Senibung, 20-12-1979
Alamat : Dusun Sondong Rt.008/Rw.005 Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
Kabupaten Sambas
Sebagai anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten Sambas terhitung mulai tanggal …..
Demikian Berita Acara ini dibuat, disepakati bersama dan ditanda tangani oleh seluruh anggota BPD Desa Balai
Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten Sambas yang hadir.
Balai Gemuruh, …
Mengetahui
Kepala Desa Balai Gemuruh Ketua BPD Desa Balai Gemuruh
ANDAS ERIK
BERITA ACARA
PERUBAHAN STRUKTURAL BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA BALAI GEMURUH KECAMATAN SUBAH KABUPATEN SAMBAS TAHUN 2018
MASA JABATAN 2016-2022
Pada hari ini …. Tanggal … bulan .. tahun ….., BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah Kabupaten
Sambas telah melaksanakan perubahan mutasi jabatan struktural BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah
Kabupaten Sambas
Bertempat di Aula Kantor Desa Balai Gemuruh dengan keputusan mutasi jabatan sebagai berikut :
Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Anggota :
Demikian berita acara ini dibuat disepakati bersama dan ditanda tangani oleh seluruh anggota BPD Desa Balai
Gemuruh Kecamatan Subah yang hadir.
Tembusan disampaikan dengan hormat :

1. Kepala Desa Balai Gemuruh di Balai Gemuruh
4. Arsip

Hari :
Tanggal :
Acara :
DAFTAR HADIR
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
Balai Gemuruh, 16 Mei 2018
Kepada
Nomor : Yth. - Bupati Sambas
Sifat : Penting Di-
Lampiran :
Perihal : Permohonan penerbitan surat Sambas
keputusan dan Pelaksanaan
Pelantikan PAW Calon anggota
BPD
Dengan hormat
1. Berdasarkan surat pengunduran diri anggota BPD saudara Kristianus, M.Pd pada tanggal …….
2. Bahwa Badan Permusyawaratan Desa Balai Gemuruh telah menetapkan sebagai Pengganti Antar
Waktu (PAW), BPD Desa Balai Gemuruh Saudara Dalang
3. Sebagai kelengkapan administrasi persyaratan terlampir
Maka kami memohon agar bapak Bupati Sambas melalui Camat Kecamatan Subah meresmikan,
melantik dan menerbitkan surat keputusan.
Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Balai Gemuruh, …
Ketua BPD Desa Balai Gemuruh
ERIK
SURAT PERNYATAAN

1. N a m a : JUMAT
2. Tempat & tanggal lahir : Sambas, 05-08-1977
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Dusun Sempata Rt.002 / Rw. 001
Desa Balai Gemuruh Kecamatan Sambas
Kecamatan Subah.
Pemohon
materai
JUMAT
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : JUMAT
4. Agama : Islam

Pemohon
materai
JUMAT
SURAT PERNYATAAN

1. N a m a : JUMAT
4. Agama : Islam
6. Alamat : Dusun Sempata Rt. 002 / Rw. 001

Pemohon
materai
JUMAT
SURAT PERNYATAAN

1. N a m a : JUMAT
4. Agama : Islam

Pemohon
materai
JUMAT
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
DARI KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK

1. N a m a : .....................................................................................
3. Jenis Kelamin : .....................................................................................
4. Agama : .....................................................................................
5. Pekerjaan : .....................................................................................
Desa ....................................... Kecamatan .................
Dengan ini menyatakan diri mengundurkan diri dari kepengurusan partai politik Partai Golkar.
Balai Gemuruh, ....................................

Pemohon
materai
........................
SURAT PERNYATAAN

1. N a m a :
2. Tempat & tanggal lahir :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
Kecamatan Subah.

Pemohon
materai
JUMAT
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : JUMAT
4. Agama : Islam

Pemohon
materai
JUMAT
SURAT PERNYATAAN

1. N a m a : JUMAT
4. Agama : Islam

Pemohon
materai
JUMAT
SURAT PERNYATAAN

1. N a m a : JUMAT
4. Agama : Islam

Pemohon
materai
JUMAT
PEMILIHAN ANGGOTA BPD DESA BALAI GEMURUH KEC. SUBAH
PERIODE TAHUN 2022 - 2028
BERITA ACARA
Mengingat masa kerja anggota BPD Desa Balai Gemuruh Kecamatan Subah periode Tahun 2016-2022 akan
berakhir perlu pemilihan keanggotaan BPD yang baru, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : Jum’at / 28 Januari 2022
Tempat : Aula Kantor Desa Balai Gemuruh
Gemuruh , BPD/anggota, Perwakilan Perempuan, Ketua Rt se-Desa Balai Gemuruh, Ketua RW, tokoh adat,
tokoh masyarakat bagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
1. Pembukaan.
4. Penutup

Pimpinan Rapat : Marisius Manurung,A.Md dari Kepala Desa
Sekretaris/ Notulis : Asmuan dari Sekretaris Desa
Nara Sumber : Erik dari BPD
b. Sekretaris : SIRUN,S.Ag
c. Bendahara : FHILIPUS ACUNG
d. Anggota : - PERONIKA.I
- OKTAVIANUS EGOR
-

3. Berdasarkan musyawarah bersama yang hadir ( daftar hadir terlampir ) bahwa jumlah anggota BPD
Desa Balai Gemuruh berjumlah 7 orang dimana dari Dusun Sempata keterwakilan keanggotaan BPD
3 orang dan dari Dusun Sondong keterwakilan keanggotaan sejumlah 3 orang serta 1 orang
keterwakilan perempuan.
MARISIUS MANURUNG, A.Md ASMUAN
Mengetahui,
Kepala Desa
MARISIUS MANURUNG, A.Md

1. SRI MANDALA Dsn. Sempata Rt. 002/Rw. 001

......................
2. GEDE ANGGARA Dsn. Sondong Rt. 010/Rw. 006
......................
3. SAMIYO Dsn. Sempata Rt. 001/Rw. 001 .....................
KECAMATAN SUBAH
DESA BALAI GEMURUH
KEPUTUSAN
NOMOR :
06 TAHUN 2015
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA BPD
Menimbang : a. Hasil musyawarah desa tanggal 14 Nopember 2015 tentang

Pembentukan Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai
Gemuruh Kecamatan Subah.
b. Bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a tersebut diatas,
dipandang perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
Pembagian Urusan Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERTAMA : Susunan Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh

Kecamatan Subah sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
KEDUA : Panitia sebagaimana dictum KESATU diatas mempunyai tugas-tugas
sebagaimana tertcantum dalam Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 Tentang Desa dan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
Tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
Tentang Desa.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
semua biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Pemilihan
Anggota BPD Desa Balai Gemuruh.

Pada Tanggal : 16 Nopember 2015

KECAMATAN SUBAH
ANDAS
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Balai Gemuruh
Nomor : 06 TAHUN 2015

Tanggal : 16 Nopember 2015
NO. NAMA JABATAN KETERANGAN
1. DAMIANUS KOMPOT KETUA

2. SETING DENGGENG SEKRETARIS
3. DIO BERNADUS BENDAHARA
4. SRI MANDALA ANGGOTA
5. MARISIUS MANURUNG ANGGOTA
6. RAMAYANUS ANGGOTA
7. EDYANUS ANGGOTA

Kecamatan Subah
ANDAS
KECAMATAN SUBAH
DESA BALAI GEMURUH
KEPUTUSAN
NOMOR : TAHUN 2016

TENTANG
PENETAPAN HASIL PEMILIHAN ANGGOTA BPD
KABUPATEN SAMBAS
MEMBACA : a. Bahwa untuk melaksanakan maksud diatas dipandang perlu

ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan
Anggota BPD Terpilih.
Pembagian Urusan Pemerintah Pusat, Pemerintahg Daerah
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERTAMA : Menetapkan anggota BPD terpilih Desa Balai Gemuruh Periode

Tahun 2016 s/d 2021 berdasarkan Hasil Pemilihan pada tanggal 23
Januari 2016
Sebagai berikut :
8. ASELINA
9. HERYANTO
10.MARDIRIUS LOPE
11.ERIK
12.ANDRIAS
13.KRISTIANUS
14.HANDRIANUS
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Pada Tanggal : 27 Januari 2016

KECAMATAN SUBAH
ANDAS
Tembusan disampaikan Kepada Yth.

Cq Kepala BPMPD Kabupaten Sambas di Sambas
7. Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh
8. Arsip

Panitia BPD 2022-2028

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panitia BPD 2022-2028

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA

RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA BPD

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber :

MARISIUS MANURUNG,A.Md ASMUAN

Mengetahui dan menyetujui

1. Surat pengantar dari camat ( tidak boleh diwakilkan )

NO TANGGAL URAIAN KETERANGAN

Panitia Pemilihan Anggota BPD

DAMIANUS KOMPOT SETING DENGGENG

Panitia Pemilihan Anggota BPD

DAMIANUS KOMPOT SETING DENGGENG

Balai Gemuruh, 23 Januari 2016

DAMIANUS KOMPOT SETING DENGGENG

KEPALA DESA BALAI GEMURUH

Menimbang : a. Hasil musyawarah desa tanggal 28 Januari 2022 tentang

PERTAMA : Susunan Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Balai Gemuruh

Ditetapkan di : Balai Gemuruh

KEPALA DESA BALAI GEMURUH

Nomor : 13 TAHUN 2022

NO. NAMA JABATAN KETERANGAN

Kepala Desa Balai Gemuruh

KEPALA DESA BALAI GEMURUH

MEMBACA : a. Bahwa untuk melaksanakan maksud diatas dipandang perlu

PERTAMA : Menetapkan anggota BPD terpilih Desa Balai Gemuruh Periode

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Balai Gemuruh

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA BPD DESA BALAI GEMURUH

Balai Gemuruh, …………………..

PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA BPD DESA BALAI GEMURUH

1. Ketua : Januarius, S.Pd .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Balai Gemuruh, ...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Balai Gemuruh, ...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Balai Gemuruh, ....................................

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS BALON ANGGOTA BPD

Nama Balon : .............................................

8 Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan YME materai

Dibuat di : Balai Gemuruh Kecamatan Subah

PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA BPD DESA BALAI GEMURUH

1. Ketua : Januarius, S.Pd .............................

TANDA BUKTI PENDAFTARAN BALON ANGGOTA BPD

TGL PETUGAS PENERIMA

PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA BPD

JANUARIUS,S.Pd BERNADUS ,S.Ag

TANDA BUKTI PENDAFTARAN BALON ANGGOTA BPD

2 Dsn. …………. Hari …………

3 Dsn. …………. Hari …………

4 Dsn. …………. Hari …………

5 Dsn. …………. Hari …………

6 Dsn. …………. Hari …………

7 Dsn. …………. Hari …………

8 Dsn. …………. Hari …………

9 Dsn. …………. Hari …………

10 Dsn. …………. Hari …………

11 Dsn. …………. Hari …………

12 Dsn. …………. Hari …………

13 Dsn. …………. Hari …………

14 Dsn. …………. Hari …………

15 Dsn. …………. Hari …………