PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

KECAMATAN TANJUNG
DESA SIGAR PENJALIN
Jl. Raya Tanjung-Bayan Km. 06 KodePos83352 Email: sigarpenjalin@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : /_____/SP/____/2022

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Sigar Penjalin Kecamatan Tanjung
Kabupaten Lombok Utara, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Tempat / Tgl.Lahir : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………

Bahwa yang namanya tersebut diatas berdasarkan keterangan yang bersangkutan yang
diakui kebenarannya memang benar tanah/lokasi pekarangan yang ditempati untuk
pembangunan Rumah adalah milik sendiri sesuai yang masih tercatat dalam SPPT atas
Nama……………..…………Nomor:……………………..……….. Luas : ……M2 dengan batas-
batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : ………………………………

Sebelah Selatan : ………………………………
Sebelah Barat : ………………………………
SebelahTimur : ………………………………

Demikian keterangan ini dibuat sebagai Persyaratan bantuan Stimulan Perbaikan Rumah
Akibat Gempa Bumi 2018.

Sigar Penjalin, .………..…….………2022

Kepala Desa Sigar Penjalin,

( ZAWIL FADLI, SP )

Saksi:
Kepala Dusun Lendang Berora

( Berora Lopan Hidayat )