BERITA ACARA

MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT

(POKMAS)

Pada hari ini ________________ tanggal _____________ Bulan _____________________ Tahun

____________________________, telah diadakan musyawarah pembentukan Kelompok Masyarakat
(POKMAS) di Dusun Karang Pendagi Desa Gondang Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok Utara.
Sebagaimana daftar hadir terlampir.

Adapun hasil musyawarah adalah sebagai berikut :

1. Nama POKMAS : ................................................................................................................................
2. Ketua : ................................................................................................................................
3. Sekretaris : ................................................................................................................................
4. Bendahara : ................................................................................................................................
5. Anggota :
1) .................................................................................................................................................................
2) .................................................................................................................................................................
3) .................................................................................................................................................................
4) .................................................................................................................................................................
5) .................................................................................................................................................................
6) .................................................................................................................................................................
7) .................................................................................................................................................................
8) .................................................................................................................................................................
9) .................................................................................................................................................................
10) .................................................................................................................................................................
11) .................................................................................................................................................................
12) .................................................................................................................................................................
13) .................................................................................................................................................................
14) .................................................................................................................................................................
15) .................................................................................................................................................................
Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kr. Pendagi............................................ 20....

Pimpinan Rapat,

( )
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
(POKMAS)

Hari, Tanggal : .................................................................................................................

Tempat : .................................................................................................................

NO NAMA ALAMAT NO. HP TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Kr. Pendagi............................................ 20....

Pimpinan Rapat,

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
KECAMATAN GANGGA

DESA GONDANG
Jln. Raya Gangga Bayan Telp. Kode Pos. 83353

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

Nomor : /Pem. /DG/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gondang Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok
Utara, menerangkan dengan sebenarnya Kepada :
Nama : MAHARUDIN
NIK : 5208021002840002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Lombok Barat, 10 Februari 1984
Agama : Islam
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun Karang Anyar Desa Gondang Kec. Gangga-KLU

Bahwa yang tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami adalah memang benar penduduk yang
bertempat tinggal /berdomisili di Dusun Karang Pendagi Desa Gondang, selanjutnya menerangkan
bahwa yang bersangkutan memang benar memiliki / menguasai sebagian tanah pekarangan seluas±
676 M2 (Enam Ratus Tujuh Puluh Enam Meter Persegi), terletak di Dusun Karang Pendagi Desa
Gondang Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok Utara, tercatat pada SPPT No. 52.08.020.001.002-
0161.0, dengan batas-batas tanahsebagai berikut :
Sebelah Utara : Gang
Sebelah Timur : Kali (Lokok Gitak)
Sebelah Selatan : Tanah Maya Fibrianti
Sebelah Barat : Jalan Raya
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan bantuan
perbaikan rumah dampak gempa, untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Gondang, ..... Februari 2019

Pj. KEPALA DESA GONDANG,

ATMAJA GUMBARA, SP
NIP. 198201152008011011
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
KECAMATAN GANGGA

DESA GONDANG
Jln. Raya Gangga Bayan Telp. Kode Pos. 83353

SURAT KETERANGAN
Nomor : /Pem. /DG/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gondang Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok
Utara, menerangkan dengan sebenarnya Kepada :
Nama : JAENUDIN
NIK : 5208023112720160
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Karang Pendagi, 31 Desember 1972
Agama : Islam
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Karang Pendagi Desa Gondang Kec. Gangga-KLU

Bahwa yang tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami adalah memang benar penduduk yang
bertempat tinggal /berdomisili di Dusun Karang Pendagi Desa Gondang, selanjutnya menerangkan
bahwa yang bersangkutan memang benar memiliki / menguasai sebagian tanah pekarangan seluas±
150 M2 (Seratus Lima Puluh Meter Persegi), terletak di Dusun Karang Pendagi Desa Gondang
Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok Utara, tercatat pada SPPT No. 52.08.020.001.003-0053.0,
dengan batas-batas tanahsebagai berikut :
Sebelah Utara : Jalan Raya
Sebelah Timur : Rumanep
Sebelah Selatan : Kasrim
Sebelah Barat : Jumahir
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan bantuan
perbaikan rumah dampak gempa, untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Gondang, ..... Februari 2019

An .KEPALA DESA GONDANG
Sekdes,

SUPRIADI, S.Sos
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
KECAMATAN GANGGA

DESA GONDANG
Jln. Raya Gangga Bayan Telp. Kode Pos. 83353

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

Nomor : /Pem. /DG/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gondang Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok
Utara, menerangkan dengan sebenarnya Kepada :
Nama : A. RIZAL
NIK : 5208021509820001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Lombok Barat, 15 September 1982
Agama : Islam
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Karang Pendagi Desa Gondang Kec. Gangga-KLU

Bahwa yang tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami adalah memang benar penduduk yang
bertempat tinggal /berdomisili di Dusun Karang Pendagi Desa Gondang, selanjutnya menerangkan
bahwa yang bersangkutan memang benar memiliki / menguasai sebagian tanah pekarangan seluas±
136 M2 (Seratus Tiga Puluh Enam Meter Persegi), terletak di Dusun Karang Pendagi Desa Gondang
Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok Utara, tercatat pada SPPT No. 52.08.020.001.003-0115.0,
dengan batas-batas tanahsebagai berikut :
Sebelah Utara : Deru Zain Ilmawan
Sebelah Timur : Asiah
Sebelah Selatan : Rianep
Sebelah Barat : Gang
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan bantuan
perbaikan rumah dampak gempa, untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Gondang, ..... Februari 2019

Pj. KEPALA DESA GONDANG,

ATMAJA GUMBARA, SP
NIP. 198201152008011011
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
KECAMATAN GANGGA

DESA GONDANG
Jln. Raya Gangga Bayan Telp. Kode Pos. 83353

SURAT KETERANGAN
Nomor : /Pem. /DG/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gondang Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok
Utara, menerangkan dengan sebenarnya Kepada :
Nama : HAIRUDIN
NIK : 5208023112910101
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Gondang, 31 Desember 1991
Agama : Islam
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Karang Pendagi Desa Gondang Kec. Gangga-KLU

Bahwa yang tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami adalah memang benar penduduk yang
bertempat tinggal /berdomisili di Dusun Karang Pendagi Desa Gondang, selanjutnya menerangkan
bahwa yang bersangkutan memang benar memiliki / menguasai sebagian tanah pekarangan seluas±
150 M2 (Seratus Lima Puluh Meter Persegi), terletak di Dusun Karang Pendagi Desa Gondang
Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok Utara, tercatat pada SPPT No. 52.08.020.001.002-0105.0,
dengan batas-batas tanahsebagai berikut :
Sebelah Utara : Heru Gunawan
Sebelah Timur : Rustain
Sebelah Selatan : Kali
Sebelah Barat : Saharudin
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan bantuan
perbaikan rumah dampak gempa, untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Gondang, ..... Februari 2019

An .KEPALA DESA GONDANG
Sekdes,

SUPRIADI, S.Sos