BERITA ACARA PENGECEKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

DAN PENINJAUAN LOKASI

Pada hari ini ……………… tanggal …… bulan …………………………… tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Desa Saggra Agung Kec. Socah Kab. Bangkalan, telah diadakan pengecekan
persyaratan administrasi dan peninjauan lokasi terhadap permohonan bantuan yang diajukan
oleh:
Nama : POKMAS LERGHUNG
Alamat : Desa Saggra Agung Kec. Socah Kab. Bangkalan
Nama Ketua :
Alamat KTP Ketua :
No. Hp : Ketua : ...................................................................
Kades/Lurah : ...................................................................
Usulan Kegiatan : PEMB PENAHAN JALAN/PLENGSENGAN
Lokasi Kegiatan : Desa Saggra Agung Kec. Socah Kab. Bangkalan

Dengan hasil sebagai berikut:

1. Kekurangan dokumen yang harus dipenuhi sebagai kelengkapan administrasi sesuai

dengan ceklist kelengkapan administrasi terlampir.
2. Peninjauan lokasi sebagai berikut:
 Kondisi lokasi sebagaimana foto eksisting terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.

Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan

Calon Penerima Hibah
Permukiman dan Cipta Karya
Ketua POKMAS LERGHUNG
Provinsi Jawa Timur

1. ................................ ...................
2. ................................ ...................

(...................................................) 3. ................................ ...................

Mengetahui,
Kepala Desa Saggra Agung

(...................................................)
 SURAT PERNYATAAN
KESESUAIAN LOKASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : POKMAS LERGHUNG

Alamat : Desa Saggra Agung Kec. Socah Kab. Bangkalan
Nama Ketua :
Usulan Kegiatan : PEMB PENAHAN JALAN/PLENGSENGAN
Lokasi Kegiatan : Desa Saggra Agung Kec. Socah Kab. Bangkalan

Berdasarkan proposal yang telah kami sampaikan kepada Gubernur Jawa Timur Tahun Anggaran
2022

Maka dengan ini saya menyatakan:

1. Lokasi pekerjaan yang dibangun sesuai dengan proposal yang kami ajukan.
2. Bila dalam pelaksanaan titik lokasi kegiatan tidak sesuai dengan yang ada di proposal, maka
akan dilampirkan Berita Acara Pemindahan Lokasi (desa/kelurahan yang sama) yang
disetujui/diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan dilaporkan ke Dinas Perumahan Rakyat,
Kawasan Permukiman dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur.
3. Dalam pelaksanaan kegiatan tersebut kami akan bertanggungjawab penuh sampai
pelaksanaan kegiatan selesai.

Mengetahui, Kab. Bangkalan, .................................

Kepala Desa Saggra Agung Ketua POKMAS LERGHUNG

(...................................................) (...................................................)