SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, tanggal Bulan Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Kantor Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan
Permukiman dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur, SAYA yang bertanda tangan dibawah
ini:

Nama Ketua : Bunayyeh

Nama Pokmas : BUNGA CAMELIA

Alamat KTP : Dsn. Batu Ampar

Lokasi Kegiatan : Desa Robatal Kec. Robatal Kab. Sampang

Nomor Telepon/HP :

Menyatakan, bahwa SAYA akan mendukung pelaksanaan Program Pengendalian

Grafitikasi (PPG) Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan tidak memberikan uang/hadiah
kepada Petugas Cek Administrasi pemanfaatan dana hibah APBD Tahun 2022 dari Bidang
Penataan Ruang Wilayah Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya
Provinsi Jawa Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini SAYA buat dengan sesungguhnya dan wajib dilaksanakan.

Surabaya, 2022

Menyasiksikan
PETUGAS CEK ADMINISTRASI Pembuat Pernyataan
HIBAH TAHUN ANGGARAN 2022 KETUA POKMAS BUNGA CAMELIA

1.

2.

3.
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, tanggal Bulan Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Kantor Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan
Permukiman dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur, SAYA yang bertanda tangan dibawah
ini:

Nama Ketua : Rusli

Nama Pokmas : ROSI JAYA

Alamat KTP : Dsn. Somber

Lokasi Kegiatan : Desa Robatal Kec. Robatal Kab. Sampang

Nomor Telepon/HP :

Menyatakan, bahwa SAYA akan mendukung pelaksanaan Program Pengendalian

Grafitikasi (PPG) Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan tidak memberikan uang/hadiah
kepada Petugas Cek Administrasi pemanfaatan dana hibah APBD Tahun 2022 dari Bidang
Penataan Ruang Wilayah Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya
Provinsi Jawa Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini SAYA buat dengan sesungguhnya dan wajib dilaksanakan.

Surabaya, 2022

Menyasiksikan
PETUGAS CEK ADMINISTRASI Pembuat Pernyataan
HIBAH TAHUN ANGGARAN 2022 KETUA POKMAS ROSI JAYA

1.

2.

3.