SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, tanggal Bulan Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Kantor Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan
Permukiman dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur, SAYA yang bertanda tangan dibawah
ini:

Nama Ketua : Sunari

Nama Pokmas : MASA MUDA

Alamat KTP : Dsn. Klobur

Lokasi Kegiatan : Desa Sawah Tengah Kec. Robatal Kab. Sampang

Nomor Telepon/HP :

Menyatakan, bahwa SAYA akan mendukung pelaksanaan Program Pengendalian

Grafitikasi (PPG) Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan tidak memberikan uang/hadiah
kepada Petugas Cek Administrasi pemanfaatan dana hibah APBD Tahun 2022 dari Bidang
Penataan Ruang Wilayah Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya
Provinsi Jawa Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini SAYA buat dengan sesungguhnya dan wajib dilaksanakan.

Surabaya, 2022

Menyasiksikan
PETUGAS CEK ADMINISTRASI Pembuat Pernyataan
HIBAH TAHUN ANGGARAN 2022 KETUA POKMAS MASA MUDA

1. …………………………………………………

2. …………………………………………………

3. …………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, tanggal Bulan Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Kantor Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan
Permukiman dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur, SAYA yang bertanda tangan dibawah
ini:

Nama Ketua :

Nama Pokmas : TAWAKKAL

Alamat KTP :

Lokasi Kegiatan : Desa Sawah Tengah Kec. Robatal Kab. Sampang

Nomor Telepon/HP :

Menyatakan, bahwa SAYA akan mendukung pelaksanaan Program Pengendalian

Grafitikasi (PPG) Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan tidak memberikan uang/hadiah
kepada Petugas Cek Administrasi pemanfaatan dana hibah APBD Tahun 2022 dari Bidang
Penataan Ruang Wilayah Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya
Provinsi Jawa Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini SAYA buat dengan sesungguhnya dan wajib dilaksanakan.

Surabaya, 2022

Menyasiksikan
PETUGAS CEK ADMINISTRASI Pembuat Pernyataan
HIBAH TAHUN ANGGARAN 2022 KETUA POKMAS TAWAKKAL

1. …………………………………………………

2. …………………………………………………

3. …………………………………………………