DAFTAR CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI HIBAH UANG

SESUAI PERGUB NO. 44 TAHUN 2022

NAMA POKMAS : POKMAS MAKMUR JAYA

ALAMAT : Desa Wates Kulon, Kec. Ranuyoso, Kab. Lumajang

KEGIATAN : Pembangunan Jalan Paving

DANA : Rp. 114.019.000,00

KETERANGAN
I. EVALUASI USULAN
Ada Tidak Ada

  a Surat Usulan dari calon penerima hibah    

(Badan, Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan kepada Gubernur
  Jawa Timur)  Ada  

b Pembentukan lembaga/kelompok calon penerima hibah diketahui

     

(Badan dan Lembaga melalui Surat Keterangan Terdaftar dan Surat

  Pengesahan atau Penetapan dari SKPD terkait)  Ada  

(Organisasi Kemasyarakatan melalui pengesahan badan hukum dari

Kementerian yang menangani urusan Hukum dan Hak Asasi Manusia
  sesuai peraturan perundang-undangan)    

c Substansi surat/proposal
   

- Nama Kegiatan  Ada  

- Nama dan alamat badan, lembaga dan organisasi
kemasyarakatan dalam wilayah administrasi Provinsi Jawa Timur  Ada  

- Jumlah dana yang diusulkan disertai Rencana Anggaran Biaya

   Ada  
untuk hibah berupa uang (Disesuaikan DPA)
- Struktur Kepengurusan badan, lembaga dan organisasi
 Ada  
kemasyarakatan
- Organisasi Kemasyarakatan, pendirinya minimal 3 tahun dan
berkedudukan dalam wilayah administrasi pemda yang
bersangkutan serta tidak pindah minimal 3 tahun yang disertai  Ada  
dengan surat pernyataan/ bukti

d Surat pernyataan dari badan, lembaga dan organisasi kemasyarakatan

  Tidak Menerima Bantuan dari APBD Provinsi Jawa Timur 1 (satu) Tahun  ada  
Anggaran Sebelumnya
e Surat pernyataan dari badan, lembaga dan organisasi kemasyarakatan
Bahwa Tidak Menerima Bantuan Hibah dari APBD Provinsi Jawa Timur
  secara terus-menerus, kecuali ditentukan lain oleh peraturan  ada  
perundang-undangan

EVALUATOR

1. …………………………………………………………
… …………………..

2. Mahendra Prasetyo ………………….