PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN HIBAH UANG

KOTA TANGERANG SELATAN 27

Nomor Surat Usulan : 20/YJNS/IX/2018
Tanggal Surat Usulan : 16 OKTOBER 2018
Nama Badan / Lembaga/ Ormas : YAYASAN JABAL NUR SARUA
: JL. BUKIT INDAH RAYA BLOK D. RT 001/006 SERUA CIPUTAT
Alamat Badan / Lembaga/ Ormas Kelurahan: SERUA, Kecamatan: CIPUTAT
No. Telpon Sekretariat : No. HP Pengurus:
Jumlah Usulan (Rp.) : ,- (NOL RUPIAH)
Rencana Peruntukan :
Kelompok Pengusul : Badan/Lembaga dibentuk berdasar peraturan perundang-undangan.
: Organisasi Kemasyarakatan / Yayasan.

NO. URAIAN KET

SYARAT USULAN :
1. Proposal dan Lembar Disposisi Walikota
2. Surat Permohonan Bantuan Ditandatangani Oleh Ketua Dan Sekretaris (Asli)
3. Berkedudukan dalam Wilayah Administrasi Pemerintah Daerah Kota TangerangSelatan
4. Memiliki Kepengurusan yang Jelas di Daerah
5. Memiliki Sekretariat tetap di Daerah
ISI PROPOSAL MEMUAT:
1. Latar Belakang
2. Maksud Dan Tujuan
3. Rencana Anggaran Biaya
4. Rencana /Jadwal Kegiatan
5. Susunan Pengurus/Struktur Organisasi

LAMPIRAN DOKUMEN :
1. Salinan KTP Ketua (Sesuai Surat Keputusan / Akta Pendirian)
2. Salinan KTP Sekretaris (Sesuai Surat Keputusan / Akta Pendirian)
3. Salinan KTP Bendahara (Sesuai Surat Keputusan / Akta Pendirian)
6. Salinan SKT KESBANGPOL (Bagi Badan/Lembaga yang dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan).
7. Salinan Surat Pernyataan Domisili Badan / Lembaga/ Organisasi Kemasyarakatan yang dilegalisir Oleh Lurah Setempat
8. Salinan Perundang-Undangan Tentang Pembentukan Badan/ Lembaga Pengusul (bagi badan/ lembaga yang dibentuk berdasar peraturan
perundang-undangan)
Salinan Surat Keputusan Penetapan Pengurus Oleh Organisasi Kemasyarakatan/ Badan/ Lembaga (baik organisasi kemasyarakatan/
9. badan/ lembaga pada tingkat Kota Tangerang Selatan maupun organisasi kemasyarakatan/ Badan/ Lembaga yang mempunyai induk pada Pemerintah Pusat
atau pada tingkat Provinsi Banten)
10. Surat Peryataan Tidak Duplikasi Angaran (baik organisasi kemasyarakatan/ badan/ lembaga pada tingkat Kota Tangerang Selatan maupun organisasi
kemasyarakatan/ Badan/ Lembaga yang mempunyai induk pada Pemerintah Pusat atau pada tingkat Provinsi Banten)

11. Surat peryataan Bersifat Nirlaba, Sukarela Dan Sosial (baik organisasi kemasyarakatan/ badan/ lembaga pada tingkat Kota Tangerang Selatan
maupun organisasi kemasyarakatan/ Badan/ Lembaga yang mempunyai induk pada Pemerintah Pusat atau pada tingkat Provinsi Banten)
12. Salinan Rekening Bank yang masih aktif atas nama Badan/ Lembaga/ Organisasi kemasyarakatan yang dilegalisir Oleh Bank

Catatan:
- Setiap Berkas Usulan Wajib memenuhi syarat diatas tanpa terkecuali sesuai kelompok pengusul
- Beri tanda ceklis () pada kolom Hasil Verifikasi bila dokumen kelengkapan usulan Ada/Lengkap

Halaman: 1