FORMULIR ISIAN

ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN

LEMBAGA NIRLABA LAINNYA
KOTA TANGERANG

NAMA ORGANISASI :

PATRIOT PEMERSATU BANTEN NASIONAL INDONESIA

(PPBNI)
SATRIA BANTEN

Bentuk Organisasi Organisasi Kemasyarakatan

Lembaga Swadaya Masyarakat

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

KANTOR KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
Jl. Perintis Kemerdekaan II No.2, RT.007/RW.003, Babakan, Kec. Tangerang,
Kota Tangerang, Banten 15118
Telepon : (021) 5538890 Email : kesbangpol@tangerangkota.go.id
kesbangpol.tangerangkota.go.id
 PERSYARATAN PEMBERITAHUAN DAN PENDAFTARAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA NIRLABA LAINNYA

1. Surat permohonan pendaftaran yang ditujukan kepada Kepala Kantor Kesatuan

Bangsa dan Politik Kota Tangerang ditandatangani oleh Pimpinan Organisasi, yaitu
Ketua dan Sekretaris;
2. Akta pendirian atau statuta orkemas yang disahkan notaris;
3. Anggaran dasar dan anggaran rumah tangga yang disahkan notaris;
4. Tujuan dan program organisasi;
5. Surat keputusan tentang susunan pengurus orkemas secara lengkap yang sah sesuai
anggaran dasar dan anggaran rumah tangga yang ditandatangani oleh
Pendiri/Pimpinan Munas/Muswil/Musyawarah Tertinggi dalam organisasi tersebut;
6. Biodata pengurus organisasi, yaitu ketua, sekretaris, dan bendahara atau sebutan
lainnya;
7. Pas foto pengurus berwarna, ukuran 4 x 6, terbaru dalam 3 (tiga) bulan terakhir;
8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk pengurus organisasi;
9. Surat keterangan domisili organisasi yang ditandatangani oleh apparat setempat

10. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama organisasi;

11. Foto kantor atau sekretariat orkemas, tampak depan yang memuat papan nama

12. Keabsahan kantor atau sekretariat orkemas atau dilampiri bukti kepemilikan, atau
surat perjanjian kontrak atau ijin pakai dari pemilik/pengelola;
13. Surat pernyataan diatas materai yang menyatakan bahwa:
a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b. Tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. Nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang
digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap
akhir tahun;
f. Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen/berkas yang di serahkan; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan surat keterangan terdaftar (SKT).
14. Rekomendasi dari kementerian agama untuk orkemas yang memiliki kekhususan
bidang keagamaan;
15. Rekomendasi dari kementerian atau SKPD yang membidangi urusan kebudayaan
untuk orkemas yang memiliki kekhususan bidang kepercayaan Kepada Tuhan Yang
Maha Esa;
16. Rekomendasi dari kementerian/lembaga dan /atau SKPD yang membidangi urusan
tenaga kerja untuk orkemas serikat buruh dan serikat pekerja;
17. Surat pernyataan kesediaan atau persetujuan, untuk orkemas yang dalam
kepengurusannya mencantumkan nama pejabat negara, pejabat pemerintahan, dan
tokoh masyarakat
 A. DATA ADMINISTRASI

1. Tahun : 2022

2. Nama Lengkap : PATRIOT PEMERSATU BANTEN NASIONAL INDONESIA

Organisasi

Disingkat : PPBNI SATRIA BANTEN

3. Lingkup Kegiatan *) :
Agama
Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha
Esa Hukum
Sosial
Ekonomi
Kesehatan
Pendidikan
Sumber Daya Manusia
Penguatan Demokrasi Pancasila
Pemberdayaan Perempuan
Lingkungan Hidup dan Sumber Daya Alam
Kepemudaan
Olahraga
Profesi
Hobi/Minat
Seni dan Budaya

4. Status Organisasi : Pusat

Cabang/Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota Tangerang

5. Ruang Lingkup : Nasional

Provinsi
Kabupaten/Kota Tangerang*)
Kecamatan.......................................................................*)
Desa/Kelurahan..............................................................*)

6. Alamat Sekretariat : Jl Nusantara RT.002 RW.003 Cimone Mas Permai

Kelurahan Cimone Jaya Kecamatan Karawaci

Kota Tangerang Kode Pos 15114

Telp.
Fax.
Web/Email PPBNI.KotaTangerang@gmail.com
7. Alamat Kantor Pusat
8. Status Kantor Sekretariat
B. PEMBENTUKAN ORGANISASI
9. Tempat/Tgl.
Pembentukan
10. Tokoh Pendiri
11. Dasar Pembentukan
12. Asas Organisasi
13. Tujuan Organisasi
: Jl. Taman Palem Ruko CBD Blok D1 No.6
Cengkareng Jakarta Barat 11730
Telp.
Fax.
Web/Email
: Milik Organisasi/Lembaga
Sewa/Kontrak
Rumah Pengurus, yaitu Kediaman Muhammad
Ali Shofwan
Lainnya, sebutkan..........................................*)
: 23 Maret 2021
: 1. H. TB Enjup Sugriwa
2. H. TB Ondi Bin Sugriwa
3. Susanto
4. H. TB Uhat Sugriwa
5. H. Zaenal Mutaqin
6. TB Ecen
: Perjuangan untuk mengisi kemerdekaan RI
Menjalankan hak dan kekebasan berserikat
: 1. Pancasila
2. UUD 1945
3. AD/ART organisasi
1. Turut serta secara aktif dalam mengisi dan mewujudkan
:
cita-cita proklamasi, dan mengamalkan Pancasila
2. Terlaksananya UUD 1945 didalam seluruh kehidupan
berbangsa dan bernegara menuju tercapainya masyarakat
yang adil dan Makmur
3. Terhimpunnya beraneka ragam suku bangsa serta
mewujudkan rasa kesetiakawanan dan solidaritas diantara
sesame anak bangsa
14. Kegiatan Utama : 1. Pembinaan ideologi dan wawasan kebangsaan
Organisasi
2. Peningkatan ketahanan sosial dan ekonomi

3. Mengembangkan dan memajukan kaderisasi organisasi

4. Konsolidasi antar Lembaga baik pemerintah maupun

swasta
5. Sosial kontrol masyarakat sebagai organisasi berbasis
masa

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN ORGANISASI

15. Akta Pendirian : Nama Notaris WALMAN SIAGIAN, SH., MKN

Nomor Akta 22

Tanggal 23 Maret 2021

Akta Perubahan Terakhir : Nama Notaris

Nomor Akta

Tanggal

16. Penetapan Pejabat Yang : Pejabat Yang MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI
Berwenang Berwenang MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
Nomor AHU-0006152.AH.01.07.TAHUN 2021

Tanggal 17 Mei 2021

D. KEPENGURUSAN

17. Periode Kepengurusan : 2021 s.d. 2026

18. Nama-nama Pengurus :

No. Nama Lengkap No. KTP Jabatan

1. KUSNADI 3671071006750005 Ketua

2. MUHAMMAD ALI SHOFWAN 3603280806790008 Sekretaris

3. CHARLIE 3671091006720001 Bendahara

*) Photocopy KTP dilampirkan
19. Jumah Anggota Terdaftar : 452

Yang Memiliki KTA : 420

Yang Belum Memiliki : 32

KTA

20. Lembaga Musyawarah : Rapat-rapat dan musyawarah

Tertinggi
Terakhir Diselenggarakan :

Yang Akan Datang :

21. Badan/Lembaga Yang :

Dikelola

E. PAJAK

22. Nomor Pokok Wajib : 427435621034000

Pajak (NPWP)

F. IDENTITAS ORGANISASI LAINNYA

23. Lambang Organisasi :

24. Cap/Stempe
25. Contoh Tanda Tangan :

Ketua Paraf

Sekretaris Paraf

Demikian format isian ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Tangerang, 01 Maret 2022

DEWAN PENGURUS CABANG

PATRIOT PEMERSATU BANTEN NASIONAL INDONESIA (PPBNI)
KOTA TANGERANG

Ketua, Sekretaris,

KUSNADI MUHAMMAD ALI SHOFWAN

*) Centrang/isi yang perlu atau berkaita

 DATA LAPANGAN
KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN
PATRIOT PEMERSATU BANTEN NASIONAL INDONESIA
1. Nama Organisasi : (PPBNI) SATRIA BANTEN

2. Alamat Sekretariat : Jl. Nusantara RT.002 RW.003 Cimone Mas Permai Kelurahan
Cimone Jaya Kecamatan Karawaci Kota Tangerang 15114

3. Status Kepemilikan : Hak Milik/Kontrak/Lain-lain *)

Bangunan Sekretariat
a. Hak Milik :
Sertifikat kepemilikan atas nama :

b. Kontrak (dilampirkan surat kontrak):

Pengontrak atas nama:

c. Lain-Lain: Rumah Pengurus yaitu Sekretris DPC

PPBNI Kota Tangerang
Muhammad Ali Shofwan

4. Fasilitas Sekretariat : Staf Sekretariat : Orang

Telepon : Unit
Intercom : Unit
Fax : Unit
Mesin Tik : Unit
Mesin Fotocopy : Unit
Komputer : Unit
Internet : Unit
Air Conditioner : Unit
…. :
…. :

5. Papan Nama Organisasi Terpasang/Tidak Terpasang *)

6. Foto Sekretariat Tampak Depan:

7. Denah Lokasi Sekretariat:

Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.

Tangerang, 01 Maret 2022

DEWAN PIMPINAN CABANG

PATRIOT PEMERSATU BANTEN NASIONAL INDONESIA (PPBNI)
KOTA TANGERANG

Ketua, Sekretaris,

KUSNADI MUHAMMAD ALI SHOFWAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : KUSNADI

2. Jabatan : Ketua DPC PPBNI Kota Tangerang

3. Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : 3671071006750005

4. Nama : MUHAMMAD ALI SHOFWAN

Jabatan : Sekretaris DPC PPBNI Kota Tangerang

Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : 3603280806790008

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;

b. tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten
dan/atau hak cipta pihak lain;
d. bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun;
f. bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas yang
diserahkan; dan
g. tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT.
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak
manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.

Tangerang, 01 Maret 2022

DEWAN PIMPINAN CABANG

PATRIOT PEMERSATU BANTEN NASIONAL INDONESIA (PPBNI)
KOTA TANGERANG

Ketua, Sekretaris,

KUSNADI MUHAMMAD ALI SHOFWAN

 BIODATA PENGURUS (KETUA)

1. Nama Lengkap : KUSNADI

2. Tempat/Tgl. Lahir : TANGERANG, 10 JUNI 1975

3. Agama : ISLAM

4. NIK 3671071006750005

5. Alamat Rumah : Cibodas Kecil RT.002 RW.003 Kelurahan Cimone

Kecamatan Karawaci – Kota Tangerang

6. Telepon/Handphone : 081311150455

7. Pengalaman Organisasi : 1. Pengurus DPAC BPPKB Kecamatan Karawaci

2. Pengurus DPC Pendekar Banten Kota Tangerang

3.

4.

Tangerang, 01 Maret 2022

Hormat Saya,

KUSNADI
Ketua
 BIODATA PENGURUS (SEKRETARIS)

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD ALI SHOFWAN

2. Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 08 Juni 1979

3. Agama : ISLAM

4. NIK
3603280806790008

5. Alamat Rumah : Jl. Nusantara No.97 RT.002 RW.003 Cimone Mas Permai
Kel. Cimone Jaya Kec. Karawaci Kota Tangerang

6. Telepon/Handphone : 082111903340

7. Pengalaman Organisasi : 1. Wakil Sekretaris GP. Ansor Kec. Karawaci

2. Wakil Ketua DPAC Pendekar Banten Kec. Karawaci

3.

4.

Tangerang, 01 Maret 2022

Hormat Saya,

MUHAMMAD ALI SHOFWAN

Sekretaris
 BIODATA PENGURUS (BENDAHARA)

1. Nama Lengkap :

2. Tempat/Tgl. Lahir :

3. Agama : ISLAM

4. NIK
3671091006720001

5. Alamat Rumah : JL. KENANGA XIV D34 NO 19 UWUNG JAYA –

CIBODAS – KOTA TANGERANG

6. Telepon/Handphone : 081290435577

7. Pengalaman Organisasi : 1.
2.

3.

4.

Tangerang, 01 Maret 2022

Hormat Saya,

CHARLY MONIAGA
Bendahara