SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Hj.Umi Habibah

NIP/NIK : 3671076209690001
Jabatan : Kepala SD/MI : MIS MIFTAHUSSALAM
Alamat : Jl. Untung Suropati I rt 005/rw 008 Kel. Cimone Jaya Kec Karawaci
Kel.CIMONE JAYA, Kec. Karawaci

dengan ini menyatakan bahwa :

Kami tidak akan membebankan biaya pendidikan dalam bentuk iuran bulanan sekolah kepada
peserta didik penerima bantuan Biaya Pendidikan Peserta Didik dari Pemerintah Kota Tangerang
jika sekolah dan peserta didik kami ditetapkan sebagai penerima bantuan dana tersebut.

Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Tangerang, 08 April, 2022

Mengetahui :
Yang membuat pernyataan
Ketua Yayasan Yayasan Pendidikan
Kepala SD/MI MIS MIFTAHUSSALAM
Islam Miftahussalam karawaci

MATERAI

Dra.Hj.Umi Habibah
Drs.H.Purnamawijaya,M.Si
NIP : 3671076209690001