INSAN CENDEKIA BOARDING SCHOOL

(ICBS) PAYAKUMBUH
Jl. R.A. Kartini Padang Kaduduk Kel. Tigo Koto Diate Kec.
Payakumbuh Utara, Kota Payakumbuh. Kode Pos 26218 
(0752) 796602 Email: icbs.payakumbuh@gmail.com Website:
icbspayakumbuh.sch.id

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SANTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Oktavienni, M. Ked. An, Sp. An

Pekerjaan : PNS
Alamat : Perumahan Pemda RT. 003 RW. 003 Kel. Tebing
Tinggi Kec. Tebo Tengah

No. HP/ : 0813661633668

Whatsapp

Adalah orang tua/wali dari :

Nama santri : Muhammad Devin Muntopia

Tempat, tanggal : Pekanbaru, 09 Januari 2008
lahir

Kelas : VII A Cordoba

Asrama :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menyetujui anak saya tersebut untuk
masuk asrama, sesuai dengan SOP dan ketentuan yang ditetapkan.
Saya tidak akan menuntut pihak manapun secara hukum, jika di kemudian hari
terjadi kasus positif covid – 19 selama santri mengikuti kegiatan pembinaan dan
pembelajaran di asrama dan sekolah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Muara Tebo , 19 Januari 2021

Dr. Oktavienni, M. Ked. An, Sp. An

( Nama lengkap dan tanda tangan di atas materai)