Instrumen dan Aplikasi Monitoring Pemanfaatan BKBA

KUESIONER
MONITORING KEGIATAN
PEMANFAATAN BANTUAN KINERJA DAN BANTUAN AFIRMASI
Petunjuk
1. Lakukan pertemuan dengan Tim Inti Madrasah (TIM) Penerima Bantuan BKBA.
2. Lakukan wawancara langsung (face-to-face interview) menggunakan kuesioner dengan
pertanyaan berikut dalam aplikasi AMAN.
3. Setelah inteviu lakukan pengamatan terhadap komponen-komponen pemanfaatan BKBA.

A. Identitas Petugas Monitoring

1. Nama Petugas Monitoring : ___________________

2. Jenis Kelamin :
[ ] Laki-Laki
[ ] Perempuan

3. Asal Petugas Monitoring :

[ ] Pejabat Kantor Pusat Kemenag
[ ] Staf Kantor Pusat Kemenag
[ ] PMU
[ ] Kementerian Keuangan
[ ] Bappenas
[ ] Pejabat Kantor Wilayah Kemenag
[ ] Staf Kantor Wilayah Kemenag
[ ] PCU
[ ] Pejabat Kantor Kemenag Kab/Kota
[ ] Staf Kantor Kemenag Kab/Kota
[ ] DCU
[ ] Lainnya, sebutkan______________________________

4. Waktu Monitoring : Tanggal______/Bulan____________/Tahun 2023

5. Pelaksanaan Monitoring :
[ ] Sedang dalam Proses Pemanfaatan BKBA
[ ] Selesai Proses Pemanfaatan BKBA

B. Identitas Madrasah
6. Nama Responden : __________________________

7. Jenis Kelamin :
[ ] Laki-Laki
[ ] Perempuan

8. Jabatan dalam TIM :

[ ] Kepala Madrasah/Wakil Kepala Madrasah
[ ] Bendahara Madrasah
[ ] Staf Pengelola BOS/Guru/Tenaga Kependidikan Lainnya.
[ ] Lainnya, sebutkan ____________________
9. NSM : __________________________________

10. Nama Madrasah : __________________________________

11. Jenjang Madrasah :

[ ] Madrasah Ibtidayah (MI)
[ ] Madrasah Tsanawiyah (MTs)
[ ] Madrasah Aliyah (MA)
[ ] Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK)

12. Status Madrasah :

[ ] Negeri
[ ] Swasta

13. Provinsi : _________________________________

14. Kabupaten/Kota : _________________________________

15. Jarak dari ibukota Provinsi

[ ] >1 km
[ ] 1-10 km
[ ] 11-30 km
[ ] 31-50 km
[ ] 11-30 km
[ ] >50 km

16. Jarak dari Ibukota Kab/Kota

[ ] >1 km
[ ] 1-10 km
[ ] 11-30 km
[ ] 31-50 km
[ ] 11-30 km
[ ] >50 km

17. Kategori Penerima Bantuan :

[ ] Bantuan Kinerja Batch 2
[ ] Bantuan Afirmasi Batch 2
[ ] Bantuan Kinerja Batch 3
[ ] Bantuan Afirmasi Batch 3

C. Pemanfaatan BKBA
Aspek Keuangan

18. Apakah madrasah telah mencairkan Dana Bantuan?

[ ] Ya
[ ] Tidak

19. Apakah madrasah mengalami kendala dalam proses pencairan bantuan?

[ ] Ya, sebutkan_______________________
[ ] Tidak

20. Apakah dana bantuan telah dicairkan seluruhnya?

[ ] Ya
[ ] Tidak, sebutkan berapa persen yang dicairkan _______________%
21. Apakah dana yang dicairkan sesuai dengan rencana pemanfaatan?
[ ] Ya
[ ] Tidak

22. Apakah pembayaran kepada penyedia barang dilakukan secara transfer ke rekening bank
penyedia?
[ ] Ya
[ ] Tidak, sebutkan alasannya _______________________

Pemanfaatan Dana Bantuan

Apakah dana bantuan akan digunakan untuk aktivitas berikut?

23. Pengadaan sarana penunjang proses pembelajaran
[ ] Ya
[ ] Tidak

23.a Apabila digunakan untuk Pengadaan Sarana Penunjang Proses Pembelajaran, maka
peruntukannya adalah:

1. Buku Penunjang Pembelajaran Ya Tidak

2. Alat dan bahan praktik/laboraturium Ya Tidak

3. Media Pembelajaran Ya Tidak

4. Pengadaan atau rehab furnitur Ya Tidak

Pengadaan sarana penunjang pembelajaran bagi peserta

5. Ya Tidak
didik disabilitas (bagi Madrasah Inklusi

24. Pengembangan madrasah digital

[ ] Ya
[ ] Tidak

24.a Apabila digunakan untuk Pengembangan Madrasah Digital, maka peruntukannya

adalah :

1. Komputer/Laptop Ya Tidak

2. LCD Projector Ya Tidak

3. Layar LCD Projector/ Smart TV Ya Tidak

Perangkat Pendukung digital learnig (kamera, speaker, tripod

4. Ya Tidak
dan sejenisnya)

5. Konektor USB/HDMI Ya Tidak

6. Router/Modem Ya Tidak
 Sumber belajar digital yang dapat diaksess tanpa koneksi
7. Ya Tidak
internet

8. Langganan/ pembelian e-book (Buku Digital) Ya Tidak

25. Rehabilitasi bangunan kategori ringan atau sedang untuk ruang kelas/ruang
laboratorium/ruang perpustakaan
[ ] Ya
[ ] Tidak

25.a Apabila digunakan untuk Rehab Bangunan Kategori Ringan atau Sedang, maka
dilakukan di ruang mana saja?

1. Rehab kelas Ya Tidak

2. Rehab Perpustakaan Ya Tidak

3. Rehab Laboratorium Ya Tidak

4. Rehab Sanitasi Ya Tidak

5. Pembangunan Baru Sanitasi Ya Tidak

25.b Apabila digunakan untuk Rehab Bangunan Kategori Ringan atau Sedang, maka
komponen ruang/bangunan mana saja yang di rehab ?

1. Perbaikan atap Ya Tidak

2. Perbaikan plafon Ya Tidak

3. Perbaikan dinding Ya Tidak

4. Perbaikan Lantai Ya Tidak

5. Perbaikan Pintu/Jendela Ya Tidak

26. Khusus fasilitas sanitasi madrasah, pekerjaan apa yang dilakukan

[ ] Rehabilitasi Ringan dan Sedang
[ ] Pembangunan baru
[ ] Rehabilitasi Ringan, sedang dan Pembangunan Baru
 26.a Komponen Sanitasi apasaja yang diperbaiki/dibuat baru?

1. Kran Umum/ Hidran Umum Ya Tidak

2. Jamban/Toilet Madrasah Ya Tidak

3. Tempat Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) Ya Tidak

Instalasi air bersih (diantaranya : sumur, pompa air, tangki

4. Ya Tidak
persediaan air, pipa saluran air bersih)

5. Instalasi Pengolahan Air Kotor/Limbah Ya Tidak

27. Pengembangan kapasitas guru madrasah.

[ ] Ya
[ ] Tidak

27.a Apabila digunakan untuk Pengembangan Kapasitas guru Madrasah, maka

peruntukannya adalah :

1. Pelatihan guru daring/luring sesuai kebutuham Ya Tidak

2. Pelatihan guru untuk menunjang penguasaan digital learning Ya Tidak

27.b Apa tema Pelatihan yang diambil Pengembangan Kapasitas guru Madrasah, maka
peruntukannya adalah :

1. Implementasi kurikulum Merdeka Ya Tidak

Peningkatan Literasi Numerasi Madrasah Ya Tidak

Pembelajaran Abad 21
Ya Tidak

Project based learning Ya Tidak

27.c Apa tema Pelatihan yang diambil Pengembangan Kapasitas guru Madrasah, maka
peruntukannya adalah :

2. Pembuatan presentasi menggunakan teknologi Ya Tidak

Pemanfaatan aplikasi penunjang pembelajaran Ya Tidak

28. Bagaimana kegiatan Kegiatan pembangunan/renov yang Sudah/sedang dilaksanakan di
Madrasah?

a. Pekerjaan Pondasi
Kualitas Pekerjaan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
b Pekerjaan Kolom/Tiang Utama
Mutu Bahan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
Kualitas Pekerjaan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
c. Pekerjaan Lantai
Mutu Bahan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
Kualitas pekerjaan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
d. Pekrjaan Dinding
Mutu Bahan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
Kualitas pekerjaan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
e. Pekerjaan Plafon
Mutu Bahan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
Kualitas pekerjaan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
f. Pek. Kusen & Daun Pintu/Jendela
Mutu Bahan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
Kualitas pekerjaan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
Fungsi Buka Tutup [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
g. Pekerjaan Rangka Atap
Mutu Bahan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
Sistem Sambungan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
h. Pekerjaan Penutup Atap
Mutu Bahan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
Kerapihan Pemasangan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
Kebocoran [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai
i. Pekerjaan Pengecetan (dinding,
kusen/daun pintu jendela)
Kualitas pekerjaan [ ] Kurang [ ] Cukup [ ] Baik [ ] Belum
bisa dinilai

Aspek Pengadaan

29. Apakah dana bantuan digunakan sesuai dengan yang diusulkan dalam e-RKAM?
[ ] Ya
[ ] Tidak
 30. Apakah dalam pemanfaatan dana bantuan, khususnya pengadaan furniture dan peralatan
digital, madrasah melakukan pengadaan langsung atau permintaan penawaran (request for
quotation)?
[ ] Ya
[ ] Tidak

31. Jika Ya, apakah madrasah menetapkan spesifikasi teknis barang yang dibeli?
[ ] Ya
[ ] Tidak

32. Jika Ya, apakah penetapan spesifikasi teknis didampingi ahli terkait?
[ ] Ya
[ ] Tidak
33. Jika Ya, apakah barang yang dibeli merupakan produk dalam negeri?
[ ] Ya
[ ] Tidak

34. Jika Ya, apakah barang tersebut memiliki Sertifikat Nasional Indonesia (SNI)?
[ ] Ya
[ ] Tidak

35. Jika tidak, apakah barang tersebut memiliki merupakan barang Impor?
[ ] Ya
[ ] Tidak

HPS
36. Apakah madrasah terlebih dahulu melakukan pembandingan harga?
[ ] Ya
[ ] Tidak

37. Jika Ya, bagaimana cara madrasah melakukan pembandingan harga?

[ ] Melakukan pengecekan harga secara langsung di toko-toko
[ ] Melakukan pembandingan harga di marketplace
[ ] Meminta penawaran harga dari beberapa toko
[ ] Lainnya, sebutkan _________________________

38. Siapa yang melakukan perbandingan harga?

[ ] Kepala madrasah
[ ] Bendahara madrasah
[ ] Guru
[ ] Pengurus Yayasan
[ ] Lainnya, sebutkan ___________________
39. Apakah ada dokumen bukti pembandingan harga?
[ ] Ya
[ ] Tidak

Bukti perjanjian

40. Apakah ada dokumen bukti kuitansi / SPK?

[ ] Ya
[ ] Tidak

41. Apakah seluruh dokumen proses pengadaan diarsipkan dengan baik?

[ ] Ya
[ ] Tidak
42. Kendala apa saja yang dihadapi madrasah dalam proses pembelian/ pengadaan barang?
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Aspek Pengadaan Proyek Konstruksi

43. Berdasarkan hasil pengamatan terhadap Dokumen teknis manakah dokumen yang tersedia?

1. Apakah Dokumen Gambar Tersedia? Ya Tidak

Apakah Dokumen Rencana Anggaran Biaya (RAB)

2. Ya Tidak
Tersedia?

Apakah Dokumen Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)

3. Ya Tidak
atau spesifikasi teknis Tersedia?

4. Apakah Dokumen Jadwal Pelaksanaan Tersedia? Ya Tidak

44. Berdasarkan hasil pengamatan terhadap Progres Pekerjaan, sejauh apa progres pekerjaan
telah berjalan ?

Sudah Sudah
Belum Sudah
Sebagian Sebagian
No Progres Pelaksanaan Mulai
Kecil Besar
Selesai
(0%) (100%)
(<50%) (>50%)

Progres Pelaksanaan REHAB RUANG

1.
KELAS

Progres Pelaksanaan REHAB RUANG

2.
PERPUSATAKAAN

Progres Pelaksanaan REHAB RUANG

3.
LABORATORIUM

Progres Pelaksanaan REHAB SANITASI

4.
(WC Siswa)

Progres Pelaksanaan REHAB

5.
PEMBANGUNAN BARU SANITASI

45. Apakah pekerjaan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana awal (RAB)?
[ ] Ya
[ ] Tidak

46. Apakah hasil pekerjaan konstruksi sesuai dengan kualitas yang diharapkan oleh madrasah?
[ ] Ya
[ ] Tidak
47. Berdasarkan hasil pengamatan terhadap Dokumen Administrasi Keuangan yang
seharusnya dibuat, manakah diantara berikut yang dibuat ?

1. Buku Kas Umum (BKU) dibuat Ya Tidak

2. Buku Bank dibuat Ya Tidak

3. Buku Kas Tunai dibuat Ya Tidak

4. Rencana Penggunaan Dana (RPD) dibuat Ya Tidak

Dokumentasi / Foto-foto awal dan selama Progres

5. Ya Tidak
Pelaksanaan dibuat

6. Berita Acara setiap Rapat dibuat Ya Tidak

7. Pertanggung Jawaban Dana Bantuan dibuat Ya Tidak

Serah Terima Barang

48. Apakah setelah pekerjaan selesai dibuatkan Berita Acara Serah Terima (BAST) pekerjaan?
[ ] Ya
[ ] Tidak

49. Kendala apa saja yang dihadapi madrasah dalam proses pekerjaan
konstruksi/renovasi/rehabilitasi?
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

50. Apakah ada kesulitan atau kendala yang dihadapi madrasah dalam penyusunan laporan
penggunaan dana BKBA?
[ ] Ya
[ ] Tidak

51. Jika Ya, sebutkan ________________________________

D. Safeguard
52. Apakah dokumen Komitmen Kode Etik dan K4 dari lembaga sudah ditandatangani dan
diarsip dengan baik?
[ ] Ya
[ ] Tidak

53. Apakah dokumen Komitmen Kode Etik dan K4 dari perorangan sudah ditandatangani dan
diarsip dengan baik?
[ ] Ya
[ ] Tidak
54. Apakah ada Kecelakaan Kerja saat melakukan pembangunan/renovasi madrasah?
[ ] Ya
[ ] Tidak

55. Apakah ada Pelanggaran Kode Etik (Kasus Kekerasan Berbasis Gender/Terhadap Anak?
[ ] Ya
[ ] Tidak

56. Apakah Laporan Kecelakaan Kerja dan/atau Pelanggaran Kode Etik sudah dilaporkan dalam
1 x 24 jam? (jika menjawab iya pada nomor 62 dan 64)?
[ ] Ya
[ ] Tidak

57. Apakah madrasah menyiapkan wadah atau tempat penampungan pengelolaan

sampah/limbah dampak dari proyek ?
[ ] Ya
[ ] Tidak

58. Apakah madrasah memiliki sampah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)?

[ ] Ya
[ ] Tidak

59. Jika memiliki sampah B3, bagaimana pengelolaannya?

[ ] Ditempatkan dengan wadah khusus dan dengan label B3
[ ] Ditempatkan dengan wadah khusus dan tanpa label B3
[ ] Dikerjasamakan dengan Dinas/Lembaga lisensi B3
[ ] Dibuang di sembarang tempat
[ ] Lainnya, ………………………

60. Apakah madrasah menggunakan bahan asbestos?

[ ] Ya
[ ] Tidak

61. Apakah madrasah memiliki sampah asbestos?

[ ] Ya
[ ] Tidak

62. Jika memiliki sampah asbestos, bagaimana pengelolaannya?

[ ] Dibungkus dengan plastik tertutup dan ditimbun di dalam tanah
[ ] Dibungkus dengan plastik tertutup dan disimpan di gudang
[ ] Dikerjasamakan dengan Dinas/Lembaga lisensi B3
[ ] Diletakan di sembarang tempat
[ ] Lainnya, sebutkan………………………

63. Apakah madrasah memiliki sampah elektronik?

[ ] Ya
[ ] Tidak

64. Jika memiliki sampah elektronik, bagaimana pengelolaannya?

[ ] Ditempatkan dengan wadah khusus dan dengan label B3
[ ] Ditempatkan dengan wadah khusus dan tanpa label B3
[ ] Dikerjasamakan dengan Dinas/Lembaga lisensi B3
[ ] Dibuang di sembarang tempat
[ ] Lainnya, ………………………

65. Apakah madrasah sudah membuat Kotak Aduan?

[ ] Ya
[ ] Tidak
66. Apakah Kotak Aduan ditempatkan pada tempat yang mudah diakses oleh masyarakat?
[ ] Ya
[ ] Tidak

67. Apakah terdapat aduan yang terkait dengan proyek Madrasah Reform?
[ ] Ya
[ ] Tidak

68. Apakah aduan-aduan tersebut sudah diselesaikan?

[ ] Ya
[ ] Tidak

69. Apakah madrasah menyediakan P3K?

[ ] Ya
[ ] Tidak

70. Apakah formulir Mitigasi Risiko dan Monitoring Aspek Lingkungan dan Sosial sudah terisi
dan diarsip dengan baik? (Ya/Tidak. Bila ada lampirkan bukti!)
[ ] Ya
[ ] Tidak

71. Apakah madrasah menyediakan Alat Pelindung Diri untuk pekerja konstruksi di madrasah?
1. Helm [ ] Ya [ ] Tidak
2. Masker [ ] Ya [ ] Tidak
3. Sarung Tangan [ ] Ya [ ] Tidak
4. Sepatu [ ] Ya [ ] Tidak

72. Apakah madrasah menyediakan Pagar Pembatas Konstruksi untuk pekerjaan konstruksi di
madrasah?
[ ] Ya
[ ] Tidak

73. Apakah tersedia air bersih di dalam lingkungan madrasah?

[ ] Ya
[ ] Tidak

74. Bagaimana kualitas air bersih di dalam lingkungan madrasah?

a. Jernih [ ] Ya [ ] Tidak
b. Berasa [ ] Ya [ ] Tidak
c. Berbau [ ] Ya [ ] Tidak

75. Apakah Kepala Madrasah melakukan Monitoring Aspek Lingkungan dan Sosial di
Madrasah?
[ ] Ya
[ ] Tidak

E. Kepatuhan terhadap Norma dan Etika

76. Apakah madrasah memberikan bantuan atau fasilitas kepada petugas visitasi terkait
kegiatan visitasi?
[ ] Ya
[ ] Tidak

77. Apa jenis bantuan yang diberikan?

Penjemputan [ ] Ya [ ] Tidak
Penggantian biaya transportasi [ ] Ya [ ] Tidak
Akomodasi [ ] Ya [ ] Tidak
 Suvenir/oleh-oleh [ ] Ya [ ] Tidak
Lainnya, sebutkan……………… [ ] Ya [ ] Tidak

78. Apakah bantuan atau fasilitasi tersebut diminta oleh petugas visitasi?
[ ] Ya
[ ] Tidak, tapi memberi isyarat
[ ] Tidak

F. Kendala yang dihadapi madrasah dalam pemanfaatan dana BKBA

79. Tuliskan kendala yang dihadapi madrasah dalam pemanfaatan dana bantuan BKBA

G. Saran dan Rekomendasi

80. Tuliskan rekomendasi atau saran perbaikan kepada PMU yang dikemukakan oleh madrasah
terkait pemanfaatan bantuan BKBA