In order to submit this form, you should open it with Adobe Acrobat Reader.

1/11

Petunjuk
1. Lakukan pertemuan dengan Tim Inti Madrasah (TIM) Penerima Bantuan BKBA.
2. Lakukan wawancara langsung (face-to-face interview) menggunakan kuesioner dengan pertanyaan
berikut dalam aplikasi AMAN.
3. Setelah inteviu lakukan pengamatan terhadap komponen-komponen pemanfaatan BKBA.

KUESIONER
MONITORING KEGIATAN PEMANFAATAN BANTUAN KINERJA DAN BANTUAN AFIRMASI

2/11

A. Identitas Petugas Monitoring

1. Nama Petugas Monitoring *

2. Jenis Kelamin *
Laki-Laki Perempuan

3. Asal Petugas Monitoring *

Pejabat Kantor Pusat Kemenag
Staf Kantor Pusat Kemenag
PMU
Kementerian Keuangan
Bappenas
Pejabat Kantor Wilayah Kemenag
Staf Kantor Wilayah Kemenag
PCU
Pejabat Kantor Kemenag Kab/Kota
Staf Kantor Kemenag Kab/Kota
DCU
Other

1
4. Waktu Monitoring *

Day Month Year

5. Pelaksanaan Monitoring *
Sedang dalam Proses Pemanfaatan BKBA
Selesai Proses Pemanfaatan BKBA

9. NSM Madrasah *

3/11

B. Identitas Madrasah

6. Nama Responden *

7. Jenis Kelamin *
Laki-Laki Perempuan

8. Jabatan dalam TIM *

Kepala Madrasah/Wakil Kepala Madrasah
Bendahara Madrasah
Staf Pengelola BOS/Guru/Tenaga Kependidikan Lainnya
Other

12. Status Madrasah *

10. Nama Madrasah *

11. Jenjang Madrasah *

2
14. Kabupaten/Kota *

13. Provinsi *

17. Kategori Penerima Bantuan: *

Bantuan Kinerja Batch 2
Bantuan Afirmasi Batch 2
Bantuan Kinerja Batch 3
Bantuan Afirmasi Batch 3

C. Pemanfaatan BKBA

15. Jarak dari ibukota Provinsi *

>1 Km 1-10 Km 11-30 Km
31-50 Km >50 Km

4/11

19. Apakah madrasah mengalami kendala dalam proses pencairan bantuan? *

Ya
Tidak

20. Apakah dana bantuan telah dicairkan seluruhnya? *

Ya
Other

18. Apakah madrasah telah mencairkan Dana Bantuan? *

Ya
Tidak

21. Apakah dana yang dicairkan sesuai dengan rencana pemanfaatan? *

Ya
Tidak

22. Apakah pembayaran kepada penyedia barang dilakukan secara transfer ke rekening bank
penyedia? *

3
 Ya
Other

16. Jarak dari ibukota Kab/Kota *

>1 Km 1-10 Km 11-30 Km
31-50 Km >50 Km

23. Apakah dana bantuan digunakan untuk aktivitas berikut?

24. Pengadaan sarana penunjangproses pembelajaran*

Ya
Tidak

24.A Pengadaan sarana penunjang proses pembelajaran

Buku penunjang pembelajaran *

Ya Tidak

Madrasah tidak memiliki operator pendataan *

Ya Tidak

Alat dan bahan praktik/laboraturium *

Ya Tidak

25. Pengembangan Madrasah Digital*

Ya
Tidak

Pengadaan atau rehab furnitur *

Ya Tidak

25.A Pengembangan Madrasah Digital

Komputer/Laptop *
Ya Tidak

4
LCD Projector *
Ya Tidak

Layar LCD Projector/ Smart TV *

Ya Tidak

Perangkat Pendukung digital learnig (kamera, speaker, tripod dan sejenisnya) *

Ya Tidak

Konektor USB/HDMI *
Ya Tidak

Router/Modem *
Ya Tidak

Sumber belajar digital yang dapat diaksess tanpa koneksi internet *

Ya Tidak

Langganan/ pembelian e-book (Buku Digital) *

Ya Tidak

26. Rehabilitasi bangunan kategori ringan atau sedang untuk ruang kelas/ruang
laboratorium/ruang perpustakaan *
Ya
Tidak

Media Pembelajaran *
Ya Tidak

Rehab kelas *
Ya Tidak

Rehab Perpustakaan *
Ya Tidak

Rehab Sanitasi *
Ya Tidak

5
Pembangunan Baru Sanitasi *
Ya Tidak

Rehab Laboratorium *
Ya Tidak

Perbaikan atap *
Ya Tidak

Perbaikan plafon *
Ya Tidak

Perbaikan dinding *
Ya Tidak

Perbaikan Lantai *
Ya Tidak

Perbaikan Pintu/Jendela *
Ya Tidak

5/11

27. Fasilitas Sanitasi Madrasah *

Ya
Tidak

Rehabilitasi Ringan dan Sedang *

Ya Tidak

Pembangunan baru *
Ya Tidak

Pengadaan sarana penunjang pembelajaran bagi peserta didik disabilitas (bagi Madrasah
Inklusi) *
Ya Tidak

6
Jamban/Toilet Madrasah *
Ya Tidak

Rehabilitasi Ringan, sedang dan Pembangunan Baru *

Ya Tidak

Tempat Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) *

Ya Tidak

Instalasi air bersih (diantaranya : sumur, pompa air, tangki persediaan air, pipa saluran air
bersih) *
Ya Tidak

Kran Umum/ Hidran Umum *

Ya Tidak

a. Pekerjaan Pondasi (Kualitas Pekerjaan) *

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

Instalasi Pengolahan Air Kotor/Limbah *

Ya Tidak

28. Pengembangan kapasitas guru madrasah. *

Ya
Tidak

Pelatihan guru daring/luring sesuai kebutuham *

Ya Tidak

Pelatihan guru untuk menunjang penguasaan digital learning *

Ya Tidak

Implementasi kurikulum Merdeka *

Ya Tidak

Peningkatan Literasi Numerasi Madrasah *

7
 Ya Tidak

Pembelajaran Abad 21 *
Ya Tidak

Pemanfaatan aplikasi penunjang pembelajaran *

Ya Tidak

Project based learning *

Ya Tidak

Pembuatan presentasi menggunakan teknologi *

Ya Tidak

c. Pekerjaan Kolom/Tiang Utama (Kualitas Pekerjaan) *

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

b. Pekerjaan Kolom/Tiang Utama (Mutu Bahan) *

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

d. Pekerjaan Lantai (Mutu Bahan) *

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

e. Pekerjaan Lantai (Kualitas Pekerjaan) *

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

g. Pekerjaan Dinding (Kualitas Pekerjaan) *

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

h. Pekerjaan Plafon (Mutu Bahan) *

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

8
j. Pekerjaan Kusan & Daun Pintu/Jendela (Mutu Bahan) *
Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

i. Pekerjaan Plafon (Kualitas Pekerjaan)*

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

f. Pekerjaan Dinding (Mutu Bahan) *

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

l. Pekerjaan Kusan & Daun Pintu/Jendela (Fungsi Buka Tutup)*

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

m. Pekerjaan Rangka Atap (Mutu Bahan)*

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

n. Pekerjaan Rangka Atap (Kerapihan Pemasangan) *

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

o. Pekerjaan Penutup Atap (Mutu Bahan) *

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

k. Pekerjaan Kusan & Daun Pintu/Jendela (Kualitas Pekerjaan) *

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

f. Pekerjaan Penutup Atap (Kualitas pekerjaan) *

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

30. Apakah dana bantuan digunakan sesuai dengan yang diusulkan dalam e-RKAM? *
Ya
Tidak

9
 5/11

31. Apakah dalam pemanfaatan dana bantuan, khususnya pengadaan furniture dan peralatan
digital, madrasah melakukan pengadaan langsung atau permintaan penawaran (request for
quotation)? *
Ya
Tidak

g. Pekerjaan Pengecetan (dinding, kusen/daun pintu jendela) (kualitas pekerjaan) *

Kurang Cukup
Baik Belum bisa dinilai

32. Jika Ya, apakah madrasah menetapkan spesifikasi teknis barang yang dibeli? *
Ya
Tidak

33. Jika Ya, apakah penetapan spesifikasi teknis didampingi ahli terkait? *
Ya
Tidak

34. Jika Ya, apakah barang yang dibeli merupakan produk dalam negeri? *
Ya
Tidak

35. Jika Ya, apakah barang tersebut memiliki Sertifikat Nasional Indonesia (SNI)? *
Ya
Tidak

36. Jika tidak, apakah barang tersebut merupakan barang Impor? *

Ya
Tidak

37. Apakah madrasah terlebih dahulu melakukan pembandingan harga? *

Ya
Tidak

38. Jika Ya, bagaimana cara madrasah melakukan pembandingan harga? *

Melakukan pengecekan harga secara langsung ditoko-toko
Melakukan pembandingan harga di marketplace
Meminta penawaran harga dari beberapa toko

10
 Other

39. Siapa yang melakukan perbandingan harga? *

Kepala madrasah
Bendahara madrasah
Guru
Pengurus Yayasan
Other

40. Apakah ada dokumen bukti pembandingan harga? *

Ya
Tidak

41. Apakah ada dokumen bukti kuitansi/SPK? *

Ya
Tidak

43. Kendala apa saja yang dihadapi madrasah dalamproses pembelian/ pengadaan barang? *

42. Apakah seluruh dokumen proses pengadaandiarsipkan dengan baik? *

Ya
Tidak

b. Apakah Dokumen Rencana Anggaran Biaya (RAB)Tersedia? *

Ya Tidak

c. Apakah Dokumen Rencana Kerja dan Syarat-syarat(RKS) atau spesifikasi teknis Tersedia? *
Ya Tidak

d. Apakah Dokumen Jadwal Pelaksanaan Tersedia? *

Ya Tidak

a. Apakah Dokumen Gambar Tersedia? *

11
 Ya Tidak

a. Progres Pelaksanaan REHAB RUANG KELAS

Belum Mulai Sudah Sebagian Kecil Sudah Sebagian Besar Sudah Selesai

b. Progres Pelaksanaan REHAB RUANG PERPUSATAKAAN

Belum Mulai Sudah Sebagian Kecil Sudah Sebagian Besar Sudah Selesai

c. Progres Pelaksanaan REHAB RUANG LABORATORIUM

Belum Mulai Sudah Sebagian Kecil Sudah Sebagian Besar Sudah Selesai

d. Progres Pelaksanaan REHAB SANITASI (WC Siswa)

Belum Mulai Sudah Sebagian Kecil Sudah Sebagian Besar Sudah Selesai

e. Progres Pelaksanaan REHAB PEMBANGUNAN BARU SANITASI

Belum Mulai Sudah Sebagian Kecil Sudah Sebagian Besar Sudah Selesai

6/11

47. Apakah hasil pekerjaan konstruksi sesuai dengankualitas yang diharapkan oleh madrasah? *
Ya
Tidak

49. Apakah ada kendala jumlah tenaga kerja kurang? *

Ya
Tidak

48.a Jika ya, apa solusi yang sudah dilakukan ? *

Menambah tukang
Mendatangkan tukang dari daerah lain
Bekerja Lembur

49.a Jika ya, apa solusi yang sudah dilakukan ? *

Menambah tukang
Mendatangkan tukang dari daerah lain
Bekerja Lembur

46. Apakah pekerjaan yang dilaksanakan sesuai denganrencana awal (RAB)? *

Ya

12
 Tidak

50.a Jika ya, apa solusi yang sudah dilakukan ? *

Mencari di daerah lain
Mengganti dengan material yang setara

48. Apakah ada kendala mencari tukang yang handal dan memiliki kemampuan yang baik? *
Ya
Tidak

50. Apakah ada kendala mendapatkan material berkualitas baik? *

Ya
Tidak

51. Apakah ada kendala akses menuju lokasi yang sulit? *

Ya
Tidak

51.a Jika ya, apa solusi yang sudah dilakukan ? *

Meminta bantuan masyarakat
Meminta bantuan dan dinas terkait

52. Apakah ada kendala gangguan sosial? *

Ya
Tidak

52.a Jika ya, apa solusi yang sudah dilakukan ? *

Musyawarah dengan masyarakat
Lapor yang berkenan

53. Apakah ada kendala cuaca? *

Ya
Tidak

53.a Jika ya, apa solusi yang sudah dilakukan ? *

Berhenti Kerja
Menambah tukang
Merubah strategi kerja dengan mendahulukan menutup atap
Bekerja lembur

a. Buku Kas Umum (BKU) dibuat *

13
 Ya Tidak

b. Buku Bank dibuat *

Ya Tidak

d. Rencana Penggunaan Dana (RPD) dibuat *

Ya Tidak

c. Buku Kas Tunai dibuat *

Ya Tidak

e. Dokumentasi/foto-foto awal dan selama ProgresPelaksanaan dibuat *

Ya Tidak

f. Berita Acara setiap Rapat dibuat *

Ya Tidak

g. Pertanggung Jawaban Dana Bantuan dibuat *

Ya Tidak

7/11

56. Apakah ada kesulitan atau kendala yang dihadapi madrasah dalam penyusunan laporan
penggunaan dana BKBA? *
Ya
Tidak

56.a Jika Ya, sebutkan *

8/11

D. Safeguard

14
57. Apakah dokumen Komitmen Kode Etik dan K4 dari lembaga sudah ditandatangani dan diarsip
dengan baik? *
Ya
Tidak

59. Apakah ada Kecelakaan Kerja saat melakukan pembangunan/renovasi madrasah? *

Ya
Tidak

60. Apakah ada Pelanggaran Kode Etik(Kasus Kekerasan Berbasis Gender/Terhadap Anak)? *
Ya
Tidak

62. Apakah madrasah menyiapkan wadah atau tempatpenampungan pengelolaan

sampah/limbah dampak dariproyek *
Ya
Tidak

61. Apakah Laporan Kecelakaan Kerja dan/atau Pelanggaran Kode Etik sudah dilaporkan dalam
1 x 24 jam? *
Ya
Tidak

58. Apakah dokumen Komitmen Kode Etik dan K4 dari perorangan sudah ditandatangani dan
diarsip dengan baik? *
Ya
Tidak

63. Apakah madrasah memiliki sampah B3 (BahanBerbahaya dan Beracun)? *

Ya
Tidak

64. Jika memiliki sampah B3, bagaimana pengelolaannya? *

Ditempatkan dengan wadah khusus dan dengan label B3
Ditempatkan dengan wadah khusus dan tanpa label B3
Dikerjasamakan dengan Dinas/Lembaga lisensi B3
Dibuang di sembarang tempat
Other

65. Apakah madrasah menggunakan bahan asbes? *

15
 Ya
Tidak

66. Apakah madrasah memiliki sampah asbes? *

Ya
Tidak

67. Jika memiliki sampah asbes, bagaimana pengelolaannya? *

Dibungkus dengan plastik tertutup dan ditimbundi dalam tanah
Dibungkus dengan plastik tertutup dan disimpandi gudang
Dikerjasamakan dengan Dinas/Lembaga lisensi B3
Dibuang di sembarang tempat
Other

69. Jika memiliki sampah elektronik, bagaimana pengelolaannya? *

Ditempatkan dengan wadah khusus dan dengan label B3
Ditempatkan dengan wadah khusus dan tanpa label B3
Dikerjasamakan dengan Dinas/Lembaga lisensi B3
Dibuang di sembarang tempat
Other

70. Apakah madrasah sudah membuat Kotak Aduan? *

Ya
Tidak

71. Apakah Kotak Aduan ditempatkan pada tempat yangmudah diakses oleh masyarakat? *
Ya
Tidak

73. Apakah aduan-aduan tersebut sudah diselesaikan? *

Ya
Tidak

68. Apakah madrasah memiliki sampah elektronik? *

Ya
Tidak

75. Apakah formulir Mitigasi Risiko dan MonitoringAspek Lingkungan dan Sosial sudah terisi? *
Ya
Tidak

16
72. Apakah terdapat aduan yang terkait dengan proyek Madrasah Reform? *
Ya
Tidak

b. Masker *
Ya Tidak

74. Apakah madrasah menyediakan P3K? *

Ya
Tidak

a. Helm *
Ya Tidak

c. Sarung Tangan *
Ya Tidak

d. Sepatu *
Ya Tidak

9/11

77. Apakah madrasah menyediakan Pagar Pembatas Konstruksi untuk pekerjaan konstruksi di
madrasah? *
Ya
Tidak

78. Apakah tersedia air bersih di dalam lingkunganmadrasah? *

Ya
Tidak

55. Apakah setelah pekerjaan selesai dibuatkan Berita Acara Serah Terima (BAST) pekerjaan? *
Ya
Tidak

a. Jernih *
Ya Tidak

b. Berasa *

17
 Ya Tidak

c. Berbau *
Ya Tidak

10/11

80. Apakah Kepala Madrasah melakukan MonitoringAspek Lingkungan dan Sosial di Madrasah?
*
Ya
Tidak

E. Kepatuhan terhadap Norma dan Etika

81. Apakah madrasah memberikan bantuan atau fasilitas kepada petugas visitasi terkait
kegiatan visitasi? *
Ya
Tidak

b. Penggantian Biaya Transportasi *

Ya Tidak

c. Akomodasi *
Ya Tidak

e. Lainnya, sebutkan *
Ya Tidak

d. Souvenir/Oleh-oleh *
Ya Tidak

a. Penjemputan *
Ya Tidak

11/11

F. Kendala yang dihadapi madrasah dalam Pemanfaatan dana BKBA

18
84. Tuliskan kendala yang dihadapi madrasah dalampemanfaatan dana bantuan BKBA *

85. Tuliskan rekomendasi atau saran perbaikan kepada PMU yang dikemukakan oleh madrasah
terkait pemanfaatan bantuan BKBA *

G. Saran dan Rekomendasi

83. Apakah bantuan atau fasilitasi tersebut diminta oleh petugas visitasi? *
Ya
Tidak, tapi memberi isyarat
Tidak

Submit
Submit

19
20