PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Kapten A Rifai No 47 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telpon (0711)311089 Faximile (0711)311089 Kode pos 30126
Email dikmentisumsel @yahoo.com Webside WWW.disdik

INSTRUMEN MONITORING KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

SMA/SMK KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2020/2021
A. IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN
1. Nama Satuan Pendidikan : ………………………………….
……………
2. Nama Kepala Sekolah : …………………………………………….…
3. Status : Negeri / Swasta *
4. Jenjang Akreditasi : A / B / C / Tidak Terakreditasi* Tahun ........
5. Waktu Belajar : Pagi / Siang *
6. Alamat : …………………………………………….…
7. Nomor Telepon / HP : ………………………………………….……
8. Kecamatan : …………………………………………….…
9. Kabupaten : Musi Banyuasin
10. NSS / NPSN : ………………………………………………
11. Tahun Didirikan : …………………………………………….…
12. Tahun Operasional :
………………………………………….……
B. DOKUMEN ADMINISTRASI KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA COVID-19
1. Rapat Persiapan dengan Orang Tua/Komite : Ada / Tidak*
2. Notulen Rapat : Ada / Tidak*
3. Surat Pemberitahuan/edaran kepada orangtua/wali ttg. pelaksanaan : Ada / Tidak*
KBM semester genap 2020/2021
4. SK Tim Covid-19 Sekolah dan Uraian Tugas : Ada / Tidak* (Jika Ada Lampirkan)
5. Daftar Piket Petugas Covid-19 di Sekolah semasa PJJ : Ada / Tidak* (Jika Ada Lampirkan)
6. Tata Tertib Sekolah Selama Masa Covid-19 dlm pembelajaran PJJ : Ada / Tidak* (Jika Ada Lampirkan)
7. Surat pemberitahuan ke Gugus Covid-19 Kec/kab : Ada / Tidak* (Jika Ada Lampirkan)
8. Kerja Sama dengan Instansi Kesehatan/Puskesmas : Ada / Tidak* (Jika Ada Lampirkan)
9. Jadwal pelajaran PJJ di masa Covid-19 : Ada / Tidak* (Jika Ada Lampirkan
C. SARANA PENDUKUNG KESIAPAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA COVID-19
1. Spanduk Afirmasi tentang Protokol Kesehatan : Ada / Tidak*
2. Gunthermal/Pengukur suhu tubuh : Ada / Tidak* Jika Ada
jumlahnya : ….. unit
3. Tempat cuci tangan dgn Air Mengalir dan Sabun :
a. Jumlahnya 50% dari kapasitas kelas/jumlah siswa : Ada / Tidak* Jika Ada
jumlahnya : ….. unit
b. Alat cuci tangan di tempat yang strategis : Ada / Tidak* Jika Ada
jumlahnya : ….. unit
c. Handsanitizer : Ada / Tidak* Jika Ada
jumlahnya : ….. unit
1. UKS Sekolah berfungsi dengan baik : Ya / Tidak*
Jika tidak apa alasannya? : ……………………………………………………
2. Kantin Sekolah ditutup : Ya / Tidak*
Jika tidak apa alasannya? : ……………………………………………………
3. Lingkungan sekolah dan sarana (wc) siswa terawat dgn baik : Ya / Tidak*
Jika tidak apa alasannya? : ……………………………………………………
4. Tersedianya desinfektan untuk penyemprotan di lingkungan kelas / : Ya / Tidak
sekolah
5. Menyiapkan masker : Ya / Tidak

D. DATA GURU DAN PEGAWAI

 TAHUN GURU PEGAWAI
PELAJARAN PNS/TPJP HONORER PNS/TPJP HONORER
L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH

2020/2021

E. DATA SISWA
TAHUN KLS X KLS XI KLS XII KLS XIII TOTAL
PELAJARAN JLH ROMBEL JLH ROMBEL JLH ROMBEL JLH ROMBEL JLH ROMBEL

2020/2021

F. KESIMPULAN/SARAN :
………………………………………………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

Musi Banyuasin, ….…………….………… 2021

Kepala Sekolah, Tim Monitoring,
1. H.Joko
Kunc
oro ,
SPd.
MM
NIP;1
9651
0111
9910
1100
2
(........
.........
.........
)

________________________ 2. Dra. Hj.ROPITA

NIP. NIP;196909211993032002 (..........................)
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Kapten A Rifai No 47 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telpon (0711)311089 Faximile (0711)311089 Kode pos 30126
Email dikmentisumsel @yahoo.com Webside WWW.disdik

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN PEMBELAJARAN JARAK JAUH (PJJ)

SMA/SMK KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2020/2021
A. IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN
1. Nama Satuan Pendidikan : ………………………………………………………………………
……………………..
2. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………………………………………………
3. Status : Negeri / Swasta *
4. Jenjang Akreditasi : A / B / C / Tidak Terakreditasi*Tahun .....................................
5. Waktu Belajar : Pagi / Siang *
6. Alamat :
…………………………………………………………………………………………… ..
7. Nomor Telepon / HP : …………………………………………………………………………………………….
8. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………….
9. Kabupaten : Musi Banyuasin
10. NSS / NPSN : …………………………………………………………………………………………….
11. Tahun Didirikan :
…………………………………………………………………………………………….
12. Tahun Operasional : …………………………………………………………………………………………….
B. PELAKSANAAN PJJ
SKOR
NO RUBRIK
1 2 3 4
1 Kepal a Sekolah melakukan rapat persiapan pelaksanan PJJ
2 Semua guru menyesuaikan perangkat pembelajaran PJJ
3 Semua guru menyeseuaikan materi pembelajaran PJJ
4 Semua guru memiliki perangkat pendukung belajar daring /luring
5 Semua siswa memiliki perangkat pendukung belajar daring/luring
6 Semua guru menerima bantuan biaya pendukung pembelajaran daring/luring
7 Semua siswa menerima bantuan biaya pendukung pembelajaran daring/luring
8 Semua guru memanfaatkan sumber belajar yang menggunakan teknologi digital
Semua guru melakukan interaksi dengan siswa dan orang tua menggunakan media
9
komunikasi/sosial/pesan/homevisite
10 Semua guru menggunakan aplikasi sistem pengelolaan pembelajaran (LMS)
11 Semua guru memanfaatkan media konvensional dalam pembelajaran luring
12 Semua guru menganjurkan pembelajaran melalui siaran televise/radio dalam pembelajaran luring
13 Sekolah menyelenggarakan kegiatan layanan kesiswaan/BK
14 Semua guru melaksanakan kegiatan pendahuluan pembelajaran daring/luring
15 Semua guru melaksanakan proses pembelajaran daring/luring
16 Semua guru melaksanakan proses penutup pembelajaran daring/luring
17 Semua guru menyelenggarakan penilaian hasil belajar siswa
18 Semua guru memiliki instrument penilaian sikap, pengetahuan, dan keterampilan
19 Semua guru memanfaatkan penilaian hasil belajar siswa
Semua guru memiliki dokumen perencanaan pembelajaran PJJ daring/luring, kegiatan pendahuluan
20 pembelajaran PJJ daring/luring, kegiatan proses pembelajaran PJJ daring/luring, kegiatan penutup kegiatan
pembelajaran PJJ daring/luring
J U M L AH
S k o r   y a n g   d i p e r ol e h
N i l ai=   x  100=…
S k o r   M a k s i m al
C. KESIMPULAN / SARAN :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Musi Banyuasin, ….…………….………… 2021
Kepala Sekolah, Tim Monitoring,
1. H.Joko Kuncoro , SPd.MM
NIP;196510111991011002 (..........................)
________________________ 2. Dra. Hj.ROPITA
NIP. NIP;196909211993032002 (..........................)
Keterangan :
a. Skor 4 = Ada lengkap Skor b. Skor 3 = Ada sebagian besar c. Skor 2 = Ada d. Skor 1 = Tidak ada