1. Tim Monitoring :
Nama :…………………………………..
NIP :…………………………………..
Jabatan :…………………………………..
2. Diterima Oleh :
Nama :…………………………………..
NIP :…………………………………..
Jabatan :…………………………………..
INSTRUMEN MONITORING
A. IDENTITAS SEKOLAH PENYELENGGARA :
1. Nama Sekolah :…………………………………………………………
2. Status Akreditasi Sekolah : Negeri/Swasta ( A , B , C , D )
3. Alamat Sekolah :…………………………………………………………
4. Nama Kepala Sekolah :…………………………………………………………
5. Jumlah Peserta Sumatif Akhir Jenjang (SAJ) :
MATA PESERTA YANG PESERTA YANG
NO JML. PESERTA
PELAJARAN HADIR TAK HADIR
1. PAIBP siswa Siswa siswa
2. PPKn siswa Siswa siswa
3. Bhs.Indonesia siswa Siswa siswa
4. IPA siswa Siswa siswa
5. Matematia siswa Siswa siswa
6. IPS siswa Siswa siswa
7. PJOK siswa Siswa siswa
8. SBDP siswa Siswa siswa
9. B. Jawa (Mulok) siswa Siswa siswa
10. B.Inggris (Mulok) siswa Siswa siswa
11. B.Arab (Mulok) siswa Siswa siswa
JUMLAH siswa Siswa siswa
B. ADMINISTRASI :
1. SK Panitia/Susunan Panitia Pelaksana : Ada / Tidak ada
2. Daftar Nominatif Peserta Sumatif Akhir Jenjang (SAJ) : Ada / Tidak ada
3. Daftar Pengawas Sumatif Akhir Jenjang (SAJ) : Ada / Tidak ada
4. Daftar Hadir Pengawas : Ada / Tidak ada
5. Denah Lokasi Sumatif Akhir Jenjang (SAJ) : Ada / Tidak ada
6. Denah Tempat Duduk Peserta : Ada / Tidak ada
7. Nomor Peserta Di Bangku : Ada / Tidak ada
8. Daftar Hadir Peserta : Ada / Tidak ada
9. Tata Tertib Pelaksanaan SAJ ( Peserta dan Pengawas ) : Ada / Tidak ada
10. Buku Tamu : Ada / Tidak ada
11. Jadwal Pelaksanaan Sumatif Akhir Jenjang (SAJ) : Ada / Tidak ada
12. Tanda / Kode Bell : Ada / Tidak ada
13. Kartu Tanda Peserta : Ada / Tidak ada
14. Tanda Peringatan /Perhatian “ Tenang Ada UJIAN/SAJ” . : Ada / Tidak ada
15. Pelaksanaan Sumatif Akhir Jenjang (SAJ) menggunakan : HP/Laptop/PC Computer
16. Kemampuan Proktor Sekolah : Baik / Sedang/Kurang
17. Ketersediaan Perangkat IT : Baik / Sedang/Kurang
18. Ketersediaan Internet/server sekolah : Baik / Sedang/Kurang
19. Kemampuan Siswa mengoperasionalkan Perangkat IT : Baik / Sedang/Kurang
C. PELAKSANAAN :
1. Sudahkan Kepala SD menerima Pedoman Teknis dan POS SAJ Pelaksanaan Sumatif Akhir
Jenjang (SAJ) ?
a. Sudah b. Belum c. Tidak ada
2. Jika ada Pedoman Teknis dan POS SAJ Pelaksanaan, diperoleh dari mana ?
a. Kepala Dinas Pendidikan Kab.Lamongan
b. Korwil Bidang Pendidikan Kecamatan
c. Membuat sendiri
3. Berapa besar biaya Sumatif Akhir Jenjang (SAJ) tiap Peserta SAJ-SD saudara dan bersumber
dari mana ?
a. Besar Biaya Setiap Peserta Rp. …………………….
b. Bersumber Dari :
1) Dana BOS Rp. …………………….
2) Komite/Wali murid Rp. …………………….
D. SARAN-SARAN / USULAN :
A. Saran- Saran : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
B. Usulan-Usulan : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
C. Keterangan : Instrumen ini dilengkapi dengan Naskah Soal SAJ Utama dan Susulan
masing-masing 1 ( satu ) set dan Kisi-kisi soal ( Jika soal dan Kisi-kisi soal
dibuat oleh sekolah).
..................., April 2023
Kepala SD/MI, Tim Monitoring,
…………………………………… ……………………………………
Nip. Nip.