CONTOH

Surat Permohonan Diri

Kepada Yth.
Panitia Rekrutmen Tenaga Penunjang
Layanan Umum
Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
di-
BOJONEGORO

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat KTP :
Alamat domisili : (diisi jika alamat KTP berbeda dengan domisili)
Email :
No. telepon :
Dengan ini mengajukan permohonan diri untuk mengikuti rekrutmen tenaga penunjang
layanan umum Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro dan siap ditugaskan pada Puskesmas
……. (harap memilih salah satu Puskesmas tujuan). Sebagai bahan pertimbangan, berikut
kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. …..
2. …..
3. ….. (seluruh berkas sesuai persyaratan pada pengumuman)

Demikian permohonan ini dibuat dan seluruh data serta dokumen terlampir adalah
benar. Apabila dikemudian hari diketemukan data maupun dokumen yang tidak sesuai, saya
siap menerima keputusan pembatalan dari Panitia Rekrutmen.

Hormat saya,

(tandatangan)

Nama lengkap
 CONTOH
Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat KTP :
Alamat domisili : (diisi jika alamat KTP berbeda dengan domisili)
Email :
No. telepon :
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak sedang terikat kontrak dengan instansi / Perusahaan swasta yang lain
2. Sanggup bekerja dan bersedia melaksanakan tugas penunjang pelayanan umum
yang diberikan oleh pimpinan
3. Sanggup ditugaskan dan tidak mengajukan pindah dari Puskesmas ……. (harap
memilih salah satu Puskesmas tujuan).
4. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
5. Bersedia menerima sanksi dan konsekuensi apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini terbukti tidak benar

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Hormat saya,

Materai
(tandatangan)
Rp. 6000

Nama lengkap