SURAT PERNYATAAN

BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS ) / TNI / POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bukan istri/suami Pegawai Negeri

Sipil (PNS)/TNI /POLRI. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya. 2023
Yang membuat
pernyataan,

(Nama Terang)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA TUNJANGAN INSENTIF, TAMSIL, TPP/TPG, SERTFIKASI

Yang beranda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Tempat Mengajar :

Dengan ini saya menyatakan sebenarnya, bahwa SAYA TIDAK MENERIMA Tunjangan
Insentif, Tamsil, Tpp/Tpg, Sertfikasi dari lembaga/yayasan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila Surat Keterangan yang saya
buat ini tidak benar saya siap mempertanggung jawabkan sesuai dengan Perundang-
undangan yang berlaku

Surabaya, 2023
Yang membuat pernyataan

(Nama Terang)