CONTOH

MOROWALI, (TANGGAL, BULAN, TAHUN)

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI MOROWALI
DI -
BUNGKU

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
STATUS PERKAWINAN :
AGAMA :
PENDIDIKAN / JURUSAN :
ALAMAT :
NO TELPON/HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN, KIRANYA SAYA DAPAT DI ANGKAT

MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
MOROWALI DENGAN JABATAN ANALIS KEPEGAWAIAN AHLI PERTAMA DI INSTANSI BADAN
KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH KABUPATEN
MOROWALI.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DILEGALISIR;

2. FOTO COPY TRANSKIP NILAI DILEGALISIR;
3. FOTO COPY SERTIFIKAT AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI
OLEH BAN – PT ATAU PUSDIKNAKES/LAM-PTKES DILEGALISIR;
4. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DILEGALISIR YANG MASIH
BERLAKU (KHUSUS TENAGA KESEHATAN);
5. FOTO COPY SERTIFIKAT PENDIDIK DILEGALISIR (BAGI TENAGA GURU YANG
MEMILIKI SERTIFIKAT PENDIDIK);
6. FOTO COPY KTP DILEGALISIR;
7. SURAT PERNYATAAN 5 POIN ASLI;
8. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN
MOROWALI SELAMA 10 TAHUN;
9. SURAT KETERANGAN DOKTER ASLI YANG MENYATAKAN JENIS DAN TINGKAT
DISABILITAS (BAGI PELAMAR PENYANDANG DISABILITAS)
10. FOTO COPY SURAT PERNYETARAAN IJAZAH DILEGALISIR DARI
KEMENRISTEKDIKTI (BAGI LULUSAN LUAR NEGERI)
11. FOTO COPY KARTU PENDAFTARAN ONLINE

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT KIRANYA MENJADI BAHAN

PERTIMBANGAN BAPAK DAN ATAS PERKENAANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON

(NAMA JELAS)
 CONTOH

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

PENDIDIKAN / JURUSAN :

ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI ATAU DIBERHENTIKAN
DENGAN HORMAT SEBAGAI BUMN/BUMD ATAU PEGAWAI SWASTA;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI;
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA
LAIN YANG DITENUKAN OLEH PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN/ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBL OLEH PEMERINTAH, APABILA KEMUDIAN HARI TERBUKTI
PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

MOROWALI, (TANGGAL, BULAN, TAHUN)

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(NAMA JELAS)
 CONTOH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan sesuai penempatan di seluruh wilayah kerja Pemerintah
Kabupaten Morowali sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun tidak bermohon pindah wilayah kerja.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Morowali, (Tanggal, Bulan, Tahun)

Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat pernyataan

(Tanda Tangan Wali) (Nama Jelas)