Contoh Surat Lamaran

(Tempat), ….. 2021

Perihal : PERMOHONAN LAMARAN CPNS/PPPK KEPADA YTH.

BAPAK BUPATI LIMA PULUH KOTA
CQ.PANITIA PENERIMAAN CPNS/PPPK
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
TAHUN 2021
DI –
SARILAMAK

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : NAMA PAKAI GELAR

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ...........................................
JENIS KELAMIN : ...........................................
PENDIDIKAN : ...........................................
UNIVERSITAS : ...........................................
JABATAN YANG DILAMAR : SESUAIKAN DENGAN PENGUMUMAN)
UNIT PENEMPATAN YANG
DILAMAR : (SESUAIKAN DENGAN PENGUMUMAN)
ALAMAT DOMISILI : SESUAI KTP
NOMOR HP : ....................................................

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA TAHUN 2021. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN,
BERIKUT DISAMPAIKAN HAL-HAL SEBAGAI BERIKUT :

a. FOTOKOPI KTP DAN KK YANG DILEGALISIR;

b. FOTOKOPI KARTU PENDAFTARAN SSCASN;
C. DST (SESUAIKAN DENGAN PENGUMUMAN DAN KEBUTUHAN JABATAN YG
DILAMAR)

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA
YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA TAHUN 2021. ATAS PERHATIAN BAPAK DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

MATERAI
10000
DITANDATANGANI

(NAMA LENGKAP &

GELAR.)

NB : DITULIS TANGAN DG KERTAS DOUBLE FOLIO DG HURUF KAPITAL/BESAR

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI SAYA :

NAMA : DINA PATRICIA, S.Si

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PERAWANG, 2 JANUARI 1997
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN : S-1 MATEMATIKA
UNIVERSITAS : UNIVERSITAS RIAU
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA-STATISTISI
UNIT PENEMPATAN YANG
DILAMAR : BADAN PERENCANAAN, PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN
ALAMAT DOMISILI : JL. DUA NO. 101 KPR 1 PERAWANG KECAMATAN TUALANG
NOMOR HP : 085217080169

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA : TIDAK AKAN

MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA
10 (SEPULUH TAHUN) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA TEKANAN

MAUPUN PAKSAAN DARI MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN
SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
KABUPATEN LIMA PULUH KOTA, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN
SAYA INI TIDAK BENAR.

SIAK, 13 JULI 2021

DIKETAHUI (ORANG TUA) HORMAT SAYA,

(ZULFIKAR) (DINA PATRICIA, S.Si)

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI SAYA :

NAMA : DINA PATRICIA, S.Si

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PERAWANG, 2 JANUARI 1997
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN : S-1 MATEMATIKA
UNIVERSITAS : UNIVERSITAS RIAU
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA-STATISTISI
UNIT PENEMPATAN YANG
DILAMAR : BADAN PERENCANAAN, PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN
ALAMAT DOMISILI : JL. DUA NO. 101 KPR 1 PERAWANG KECAMATAN TUALANG
NOMOR HP : 085217080169

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA;

2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;

3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS

PERMINTAAN SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;

4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA

TNI/POLRI SERTA ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS
PEMERINTAH;

5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU

TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;

6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PESYARATAN

JABATAN;

7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG

DILAMAR;

8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN

OBAT-OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA;

9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;

10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA TAHUN ANGGARAN 2021 DAN TIDAK
AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN

HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN
PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA TAHUN 2021 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA.
SIAK, 13 JULI 2021

HORMAT SAYA,

(DINA PATRICIA, S.Si)