SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA : SUCIATI RAHMA, S.Tr.A.K

TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : LALONGGASUMEETO

TANGGAL LAHIR : 20 SEPTEMBER 1997

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN TERAKHIR : D-4 ANALIS KESEHATAN

ALAMAT : DESA TOOLAWAWO

NOMOR TELPON / HP : 08524082322

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS/PNS/PPPK/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI PEMERINTAH DAERAH
KAB. KONAWE SELATAN TAHUN ANGGARAN 2021 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU
GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN

HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KAB. KONAWE SELATAN TAHUN ANGGARAN 2021 DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH KAB. KONAWE SELATAN.

ANDOOLO, 5 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

SUCIATI RAHMA
ANDOOLO, 5 JULI 2021
 KEPADA YTH:
BUPATI KONAWE SELATAN
PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI cq. KETUA PANITIA SELEKSI
SELEKSI PENERIMAAN CPNS PADA PENERIMAAN CASN KAB.
PEMERINTAH KAB. KONAWE SELATAN KONAWE SELATAN
DI –
ANDOOLO
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:
NAMA : SUCIATI RAHMA, S.Tr.A.K
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : LALONGGASUMEETO
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-4 ANALIS KESEHATAN
ALAMAT : DESA TOOLAWAWO
NOMOR TELPON / HP : 05240823622

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. KONAWE
SELATAN TAHUN ANGGARAN 2021 DALAM JABATAN AHLI PERTAMA – PRANATA
LABORATORIUM KESEHATAN SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA
LAMPIRKAN MASING-MASING 1 (SATU) RANGKAP.
1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2021;
2. PAS PHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3X4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN/ATAU SURAT KETERANGAN TELAH
MELAKUKAN PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 POIN YANG DITANDATANGAN DI ATAS MATERAI RP.
10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI UNIVERSITAS/KAMPUS PADA SAAT
PERKULIAHAN;
9. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI PADA SAAT PERKULIAHAN;
10. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG
SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG
TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB.
KONAWE SELATAN TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA
KASIH.

HORMAT SAYA,

SUCIATI RAHMA

NAMA : SUCIATI RAHMA, S.Tr.A.K

PENDIDIKAN TERAKHIR : D-4 ANALIS KESEHATAN
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA – PRANATALABORATORIUM KESEHATAN
ALAMAT : DESA TOOLAWAWO
 Kepada Yth.
Bupati konawe selatan
cq. Ketua Panitia Seleksi Penerimaan CASN
Kab. Konawe Selatan Tahun 2021
Kantor Pos Palangga PO BOX: 93383