POLEWALI MANDAR, DESEMBER 2021

KEPADA
YTH. BUPATI POLEWALI MANDAR
DI –
TEMPAT

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : NURHIDAYAH
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : POLEWALI MANDAR/ 23-08-1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN / JURUSAN : D.III KEBIDANAN
JABATAN : TERAMPIL - BIDAN
ALAMAT : LEKOPADIS

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT HENDAKNYA

DIANGKAT MENJADI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA INSTANSI
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. FOTOKOPI IJAZAH/STTB/TRANSKRIP NILAI PERTAMA S/D TERAKHIR.
2. ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP.
3. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN.
4. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI.
5. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA.
6. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT YANG BERISI TENTANG :
a. TIDAK PERNAH DIHUKUM PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK
PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
b. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT
TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI
SWASTA ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK
NEGARA DAN BADAN USAHA MILIK DAERAH;
c. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
d. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
e. BERSEDIA DITEMPAT DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH;
7. ASLI SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA.
8. ASLI SURAT PERYATAAN DARI PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN
MENERIMA PENEMPATAN CALON PPPK.
BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA INI
SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

NURHIDAYAH