SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ELI NURANITA, Amd.Keb

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : TERAWAS, 02 MEI 1989
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D-III KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN TERAMPIL

DENGAN INI MENYATAKAN, BAHWA :

1. SEMUA KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIUNGGAH PADA SAAT PENDAFTARAN

SELEKSI PENGADAAN CPNS PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU TAHUN 2021 ADALAH
BENAR SESUAI DENGAN ASLINYA.
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH.
3. BEBAS DARI PENYALAHGUNAAN NARKOBA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA
DAN TIDAK PERNAH TERLIBAT TINDAK PIDANA TERKAIT PENYEBARAN NARKOBA,
PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA.
4. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
5. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
6. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS.
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI. DAN
8. TIDAK AKAN MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH PALING SINGKAT SELAMA 10
TAHUN SEJAK TMT PNS.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DIBATALKAN KEIKUTSERTAAN DAN/ATAU KELULUSAN DALAM PROSES SELEKSI, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TERAWAS, 18 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ELI NURANITA

SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : KOANG, AM.Keb

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BATU GAJAH, 18 OKTOBER 1993
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D-III KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN TERAMPIL

DENGAN INI MENYATAKAN, BAHWA :

1. SEMUA KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIUNGGAH PADA SAAT PENDAFTARAN

SELEKSI PENGADAAN CPNS PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU TAHUN 2021 ADALAH
BENAR SESUAI DENGAN ASLINYA.
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH.
3. BEBAS DARI PENYALAHGUNAAN NARKOBA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA
DAN TIDAK PERNAH TERLIBAT TINDAK PIDANA TERKAIT PENYEBARAN NARKOBA,
PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA.
4. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
5. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
6. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS.
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI. DAN
8. TIDAK AKAN MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH PALING SINGKAT SELAMA 10
TAHUN SEJAK TMT PNS.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DIBATALKAN KEIKUTSERTAAN DAN/ATAU KELULUSAN DALAM PROSES SELEKSI, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

BATU GAJAH, 18 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

KOANG