ENREKANG, 27 JANUARI 2023

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI ENREKANG

DI-
ENREKANG

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA LENGKAP TANPA GELAR : MURNI
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LOKA / 08 JUNI 1990
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. AGAMA : ISLAM
E. PENDIDIKAN : DIII-KEPERAWATAN
F. JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - PERAWAT
G. ALAMAT : BELALANG DESA LANGDA KEC. BUNTU BATU

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI AGAR DAPAT HENDAKNYA
DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) PERAWAT
TERAMPIL UPT PUSKESMAS BUNTU BATU DI LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:

A. DAFTAR RIWAYAT HIDUP YANG TELAH DIBUBUHI MATERAI
B. PAS FOTO FORMAL TERBARU DENGAN LATAR BELAKANG MERAH 3X4
C. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ELEKTRONIK
D. FOTO COPY IJAZAH YANG TELAH DILEGALISIR
E. FOTO COPY TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR
F. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) ASLI
G. FOTO COPY SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) YANG MASIH BERLAKU YANG
TELAH DILEGALISIR
H. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG BERSTATUS PNS ATAU
DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH
I. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGONSUMSI / MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA,
PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA YANG DITANDATANGANI OLEH DOKTER DARI UNIT
PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH
J. SURAT PERNYATAAN 5 POIN YANG DITANDATANGANI OLEH YANG BERSANGKUTAN DAN
BERMATERAI 10.000, YANG BERISI TENTANG:
a. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH.
b. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, PPPK, TNI, POLRI ATAU DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK BUMN/BUMD).
c. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS, PNS, PPPK, ANGGOTA TNI ATAU POLRI.
d. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS.
e. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJADI ISTRI SAH KEDUA, KETIGA DAN SETERUSNYA
YANG TELAH DIBUBUHI MATERAI.
L. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA BAIK YANG DITANDATANGANI
OLEH PEJABAT YANG BERWENANG
M. SURAT KETERANGAN YANG DITANDATANGANI OLEH KEPALA UNIT FASILITASL LAYANAN
KESEHATAN INSTANSI PEMERINTAH TEMPAT PELAMAR BEKERJA SAAT INI
3. BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA INI
SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH

PELAMAR

MURNI