KEPADA

YTH. BAPAK BUPATI ENREKANG

DI-
ENREKANG
1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
A. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR : NURHAYATI, S.Pd.
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BAROKO, 16 FEBRUARI 1983
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. AGAMA : ISLAM
E. PENDIDIKAN : S-1/PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
F. JABATAN YANG DILAMAR : GURU KELAS
G. ALAMAT : GRAHA BUMI RIZKITA ANADA BLOK K NO. 2
DESA TANDUNG KEC. TINAMBUNG KAB. POLMAN

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI AGAR DAPAT HENDAKNYA
DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) GURU KELAS
PADA UPT SD NEGERI 195 BUNTU AMPANG DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

A. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) YANG TELAH DI TANDA TANGANI OLEH YANG BERSANGKUTAN DAN
BERMATERAI.
B. IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI TERAKHIRYANG DIGUNAKAN MELAMAR FORMASI PPPK.
C. SURAT PERNYATAAN 5 POIN YANG DITANDATANGANI OLEH YANG BERSANGKUTAN DAN BER E-
MATERAI 10.000, YANG BERISI TENTANG:
a. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN TINDAK
PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH.
b. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN
PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH.
c. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA.
d. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS.
e. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH
D. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) DITERBITKAN OLEH KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA YANG MASIH BERLAKU.
E. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG BERSTATUS PNS ATAU
DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH.
F. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI /MENGGUNAKAN NARKOTIKA PSIKOTROPIKA,
PRECURSOR DAN ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA YANG DITANDATANGANI OLEH DOKTER DARI UNIT
PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH ATAU DARI PEJABAT YANG BERWENANG PADA
BADAN/LEMBAGA YANG DIBERIKAN KEWENANGAN UNTUK PENGUJIAN ZAT NARKOBA DIMAKSUD.
G. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG BERISTRI SAH KEDUA,KETIGA, DAN SETERUSNYA YANG TELAH
DIBUBUHI E-MATERAI.

3. BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA INI SEBELUM
DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR

(NURHAYATI, S.Pd.)