………………………..

, …………………2023
K E P A D A
YTH. BUPATI TANA TORAJA
DI –
MAKALE

I. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A. NAMA (dengan gelar) :
B. TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
C. JENIS KELAMIN :
D. STATUS PERKAWINAN :
E. AGAMA :
F. PENDIDIKAN TERAKHIR :
G. JABATAN YANG DILAMAR :
H. UNIT KERJA PENEMPATAN :
I. ALAMAT :
J. NO. TLP/HP :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT
HENDAKNYA DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANA
TORAJA.
II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. PAS FOTO TERBARU UKURAN 4X6 CM BERLATAR BELAKANG MERAH;
2. SCAN ASLI IJAZAH;
3. SCAN ASLI TRANSKRIP NILAI;
4. SCAN ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
5. SCAN ASLI SURAT PERNYATAAN 5 POINT;
6. SCAN ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN;
7. SCAN ASLI SURAT KETERANGAN JASMANI DAN ROHANI;
8. SCAN ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN
NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PRECURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA;
9. DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA.
III. DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN, BESAR HARAPAN SAYA AGAR
BAPAK MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA INI, SEBELUM DAN
SESUDAHNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA

( …………………………….. )